Beykozlu
New member
19 yaşındaki adam kız arkadaşına “Hey, buraya gel” diye seslendi. “Bu doğru değil.” Saat gecenin 2’si olmasına rağmen genç kadın yataktan fırladı ve aceleyle banyoya koştu. Ortağı son birkaç haftadır ara ara hastaydı ve ikisi de uyuyamayacak kadar endişeliydi. Kasedeki su koyu kırmızıydı – kızılcık suyunun rengi. Dışarı çıktığında saf kan gibi görünüyordu, dedi genç adam ona. Kız arkadaşı, “Acil servise gitmelisin,” diye ısrar etti. Henüz değil, dedi. Biraz uyumayı ve sabah annesini aramayı tercih ederdi. Birkaç yıl önce buna benzer bir şey yaşadı.
Ertesi sabah annesi acil servise gitmesi gerektiğini kabul etti ve böylece çift, Yale New Haven Hastanesine gitti. Çarşamba sabahıydı ve ortalık sessizdi. Kanlı idrarı anlattı ve hemen değerlendirilmek üzere geri getirildi. Hasta hissetmiyordu ama endişeliydi.
Önceki gece kollarında ve bacaklarında garip bir kızarıklık fark etti, acil servisteki doktor asistanına anlattı Minik kırmızı noktalar. Acıtmadılar veya kaşınmadılar – sadece çiller gibi bir grup düz nokta, sadece kırmızı. Hemen internete girdi. Lekelerin 17. yüzyıl İtalyanca çil kelimesinden peteşi olarak adlandırıldığını öğrendi. Her nokta, derinin altında küçük bir miktar kanın biriktiği noktayı işaretler. Genellikle trombosit olarak bilinen bir kan hücresi tipinin anormal derecede düşük bir seviyesini gösterir. Bu küçük hücre parçaları, bir yaralanmadan sonra pıhtı oluşturmanın ilk adımıdır. Annesinde trombosit sorunu varmış, asistan hekime anlatmış, şimdi belki onda da vardır diye düşündü.
Genç kadın kollarını ve bacaklarını kaplayan noktalara yakından baktı; haklıydı – onlar peteşiydi. Trombositlerinin düşük olduğuna dair başka işaretler de vardı: Dilinde bir kan kabarcığı ve yanağının iç tarafında dağınık kanlı benekler vardı. Ve tabii ki kanlı idrar yüzünden geldi.
Kanamadan Ölüm Tehlikesinde
Kan testleri hastayı haklı çıkardı. Trombositleri korkunç derecede düşüktü. Trombosit sayısı 2 idi – bu, mikrolitre kan başına iki bin trombosit olduğu anlamına gelir. Olağan 150 ila 400’ün biraz üzerinde. Bu kadar az trombositle genç adam yaralanırsa kan kaybından ölme tehlikesiyle karşı karşıyaydı. Tedavi ve gözlem için hastaneye kaldırıldı.
Acil servise çağrılan bir hematolog, genç adama immün trombositopeni (ITP) olarak bilinen bir bozukluk teşhisi koydu. Bu, hastanın kendi bağışıklık sisteminin olağan trombositleri tamamen yok ettiği, biraz gizemli bir hastalıktır. Nedeni genellikle bulunamaz. Ancak, zamanın üçte birinden biraz fazlası, bir enfeksiyon veya vücudun antikorlarını bu temel pıhtılaşma bileşenlerine saldırmak için bir şekilde tetikleyen başka bir hastalık süreciyle bağlantılı olabilir.
Her iki durumda da, ilk adım trombositlerin yıkımını durdurmaktır. Hastaya henüz acil servisteyken intravenöz immünoglobulin verildi. Bu tedavi binlerce kan donöründen alınan antikorlardan oluşuyor. 40 yıllık kullanımdan sonra, tam olarak nasıl çalıştığı hala net değil, ancak bağışlanan bu antikorlar, ITP’li hastaların çoğunda trombosit sayısını önemli ölçüde artırıyor.
Hastanede hasta için devaya atanan stajyer Dr. Emily Fishman, nihayet kata geldiğinde genç adamla karşılaştı. Hikayesinin, aslında kızarıklık kollarını ve bacaklarını noktalamaya başlamadan yaklaşık bir ay önce başladığını söyledi. Kötü bir nezle gibi görünen bir şeye yakalandı. Kendisine Covid-19 testi yaptı: negatif. Ve birkaç gün sonra kendini daha iyi hissetmeye başladı. Ancak iyileşmeye başladığında bile boynunun sol tarafında bir yumru fark etti. İlk başta sadece biraz hassastı. Ama çok geçmeden büyüdü ve yumuşadı. Sanki derisinin altına marshmallow gömülmüştü. O kadar büyüdü ki onu korkuttu. Acil servise ilk gittiğinde CT taraması iltihaplı bir lenf düğümü gibi görünen bir şey gösterdi. Mononükleoz testi negatif çıktı, bu yüzden onu bir kulak, burun ve boğaz doktoruyla takip etmesi için ayarladıktan sonra eve gönderdiler.
Sonraki birkaç gün içinde boynundaki kitle ağrımayı bıraktı ve ardından küçülmeye başladı. Ama boynu daha iyi hissederken, geri kalanı daha kötü hissediyordu. Ateşli, terli ve yorgundu. İştahı yoktu. Acil servise geri dönmeyi düşündü ama kendini o kadar da hasta hissetmiyordu. Ve birkaç gün sonra kendini yeniden iyi hissetti. O sırada döküntüyü gördü.
Kredi… Ina Jang’ın fotoğraf çizimi
Küçük Kabuk Döküntüleri
Balıkadam, gencin anlattıklarını dinledikten sonra muayene etti. Boynundaki yumru barizdi. Kapı aralığından görmüştü. Ancak hassas değildi ve lenf düğümlerinin yapması gerektiği gibi kolayca hareket ettirildi. Döküntü de kolayca görülüyordu ama kollarında farklı bir şey fark etti. “Bu nedir?” diye sordu, küçük kabuklara benzeyen bazı noktaları işaret ederek. Bu benim kedilerimden, diye yanıtladı hasta. Evde dört tane vardı. Oynamayı seviyorlardı ve bazen iz bırakıyorlardı.
Muayeneden sonra Fishman izin istedi ve birlikte çalıştığı kıdemli asistan Dr. Neeharika Namineni’yi aramak için dışarı çıktı. Asistan da hastayı görmüş ve kayıtlarını incelemişti. Fishman ne bulduğunu anlattı ve acil servisten gelen test sonuçlarını gözden geçirdi Tiroidi normaldi. Lyme’a veya Kuzeydoğu’da sıkça görülen diğer kene kaynaklı hastalıklara, anaplazmoz ve babesiosis’e karşı antikorları yoktu. HIV için herhangi bir antikoru yoktu. Balıkadam duraklatıldı. Yine de, antikorlar mevcut olmadan önceki aşamada, erken HIV’ye sahip olabilir. Çoğu enfeksiyona karşı ölçülebilir sayıda antikor geliştirmek dört ila altı hafta sürer. Ayrıca, akut bir HIV enfeksiyonu ateş ve kızarıklıkla başlayabilir. Bu yüzden önce HIV’in kendisini aramak için bir test göndermek istiyor, bu enfeksiyonun erken aşamalarında olmadığını mühlet yapmak istiyor. Onda da bu kedi tırmıkları vardı. Bu kedi tırmığı ateşi veya toksoplazmoz olabilir mi? Bu hastalıkların her biri kedilerden insanlara tırmalama yoluyla bulaşabilir; her biri ateşli bir hastalığa ve genişlemiş lenf düğümlerine neden olabilir. Son olarak, bu, lenf düğümlerine yayılmış gizli bir kanserin – belki bir testis kanserinin – kanıtı olabilir mi?
Namineni, enfeksiyonun daha olası olduğunu düşündü, ancak kesinlikle kanser mümkündü. Fishman, siparişlerine bu patojenler için testler ekledi. Tüm testler negatif çıkarsa, bir kanser ararlardı.
Ertesi sabah, hastanın doktoru Dr. Lloyd Friedman ile görüştüler. Fishman yine hastayı ve düşüncelerini anlattı. Genç kadın kedi tırmalamalarından bahsettiğinde Friedman’ın gözleri parladı. “Kedi tırmığı ateşine bahse girerim,” diye heyecanla duyurdu sunumunu bitirdiğinde. Friedman, bu enfeksiyonun ITP’ye neden olup olmayacağını yüksek sesle merak etti. İnternette hızlı bir arama, tek bir vaka raporunu ortaya çıkardı. Yani nadirdi ama yine de mümkündü. Friedman ikiye katlandı. Çizikler, ateş, aşırı derecede şişmiş lenf düğümü: Bu ona kedi tırmığı ateşi gibi geldi.
Hasta önümüzdeki birkaç gün içinde birkaç doz intravenöz immünoglobulin aldı. İşini yaptı – trombosit sayısı 2’den 6’ya, 15’e, 30’a ve 60’a giderek olağan olana doğru gerilemeye başladı. Hasta hastaneye geldiğinden beri kendini hasta hissetmiyordu ve idrarındaki kan ve yaralar ağzındaki ilk immünoglobulin dozundan sonra temizlendi.
Trombosit sayıları iyiye giderken – yine de olağan olmaktan uzak olsa da – hasta hastaneden ayrılmak için güvendeydi (ve istekliydi). Fishman, ayrıldıktan sonra bile laboratuvarları sonuçlar için izledi. Toksoplazmoz değildi. Akut HIV değildi Sonunda cevaplarını aldılar: Bartonella henselae adlı bir bakterinin neden olduğu kedi tırmığı ateşi vardı. O zamana kadar hastanın semptomları çoktan gitmişti. Şişmiş lenf düğümü bile zar zor görülüyordu.
Birkaç hafta sonra yapılan bir test, genç adamın trombositlerinin normale döndüğünü ortaya çıkardı. Hala tüm bunlara annesinden gelen genetik bir bağlantı olup olmadığını merak ediyor. Yıllardır süren ITP’si var. Trombositleri düştüğünde immünoglobulin infüzyonları alması gerekiyor. Bunu da alması tesadüf müydü? Bu, annesinin hematologuna bir soru. Ama her şeyin ailede olmasının havalı olduğunu düşünüyor.
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı “Tanı: En Şaşırtıcı Tıbbi Gizemleri Çözmek”. Paylaşmak için çözülmüş bir vakanız varsa ona [email protected] adresinden yazın.
Ertesi sabah annesi acil servise gitmesi gerektiğini kabul etti ve böylece çift, Yale New Haven Hastanesine gitti. Çarşamba sabahıydı ve ortalık sessizdi. Kanlı idrarı anlattı ve hemen değerlendirilmek üzere geri getirildi. Hasta hissetmiyordu ama endişeliydi.
Önceki gece kollarında ve bacaklarında garip bir kızarıklık fark etti, acil servisteki doktor asistanına anlattı Minik kırmızı noktalar. Acıtmadılar veya kaşınmadılar – sadece çiller gibi bir grup düz nokta, sadece kırmızı. Hemen internete girdi. Lekelerin 17. yüzyıl İtalyanca çil kelimesinden peteşi olarak adlandırıldığını öğrendi. Her nokta, derinin altında küçük bir miktar kanın biriktiği noktayı işaretler. Genellikle trombosit olarak bilinen bir kan hücresi tipinin anormal derecede düşük bir seviyesini gösterir. Bu küçük hücre parçaları, bir yaralanmadan sonra pıhtı oluşturmanın ilk adımıdır. Annesinde trombosit sorunu varmış, asistan hekime anlatmış, şimdi belki onda da vardır diye düşündü.
Genç kadın kollarını ve bacaklarını kaplayan noktalara yakından baktı; haklıydı – onlar peteşiydi. Trombositlerinin düşük olduğuna dair başka işaretler de vardı: Dilinde bir kan kabarcığı ve yanağının iç tarafında dağınık kanlı benekler vardı. Ve tabii ki kanlı idrar yüzünden geldi.
Kanamadan Ölüm Tehlikesinde
Kan testleri hastayı haklı çıkardı. Trombositleri korkunç derecede düşüktü. Trombosit sayısı 2 idi – bu, mikrolitre kan başına iki bin trombosit olduğu anlamına gelir. Olağan 150 ila 400’ün biraz üzerinde. Bu kadar az trombositle genç adam yaralanırsa kan kaybından ölme tehlikesiyle karşı karşıyaydı. Tedavi ve gözlem için hastaneye kaldırıldı.
Acil servise çağrılan bir hematolog, genç adama immün trombositopeni (ITP) olarak bilinen bir bozukluk teşhisi koydu. Bu, hastanın kendi bağışıklık sisteminin olağan trombositleri tamamen yok ettiği, biraz gizemli bir hastalıktır. Nedeni genellikle bulunamaz. Ancak, zamanın üçte birinden biraz fazlası, bir enfeksiyon veya vücudun antikorlarını bu temel pıhtılaşma bileşenlerine saldırmak için bir şekilde tetikleyen başka bir hastalık süreciyle bağlantılı olabilir.
Her iki durumda da, ilk adım trombositlerin yıkımını durdurmaktır. Hastaya henüz acil servisteyken intravenöz immünoglobulin verildi. Bu tedavi binlerce kan donöründen alınan antikorlardan oluşuyor. 40 yıllık kullanımdan sonra, tam olarak nasıl çalıştığı hala net değil, ancak bağışlanan bu antikorlar, ITP’li hastaların çoğunda trombosit sayısını önemli ölçüde artırıyor.
Hastanede hasta için devaya atanan stajyer Dr. Emily Fishman, nihayet kata geldiğinde genç adamla karşılaştı. Hikayesinin, aslında kızarıklık kollarını ve bacaklarını noktalamaya başlamadan yaklaşık bir ay önce başladığını söyledi. Kötü bir nezle gibi görünen bir şeye yakalandı. Kendisine Covid-19 testi yaptı: negatif. Ve birkaç gün sonra kendini daha iyi hissetmeye başladı. Ancak iyileşmeye başladığında bile boynunun sol tarafında bir yumru fark etti. İlk başta sadece biraz hassastı. Ama çok geçmeden büyüdü ve yumuşadı. Sanki derisinin altına marshmallow gömülmüştü. O kadar büyüdü ki onu korkuttu. Acil servise ilk gittiğinde CT taraması iltihaplı bir lenf düğümü gibi görünen bir şey gösterdi. Mononükleoz testi negatif çıktı, bu yüzden onu bir kulak, burun ve boğaz doktoruyla takip etmesi için ayarladıktan sonra eve gönderdiler.
Sonraki birkaç gün içinde boynundaki kitle ağrımayı bıraktı ve ardından küçülmeye başladı. Ama boynu daha iyi hissederken, geri kalanı daha kötü hissediyordu. Ateşli, terli ve yorgundu. İştahı yoktu. Acil servise geri dönmeyi düşündü ama kendini o kadar da hasta hissetmiyordu. Ve birkaç gün sonra kendini yeniden iyi hissetti. O sırada döküntüyü gördü.
Kredi… Ina Jang’ın fotoğraf çizimi
Küçük Kabuk Döküntüleri
Balıkadam, gencin anlattıklarını dinledikten sonra muayene etti. Boynundaki yumru barizdi. Kapı aralığından görmüştü. Ancak hassas değildi ve lenf düğümlerinin yapması gerektiği gibi kolayca hareket ettirildi. Döküntü de kolayca görülüyordu ama kollarında farklı bir şey fark etti. “Bu nedir?” diye sordu, küçük kabuklara benzeyen bazı noktaları işaret ederek. Bu benim kedilerimden, diye yanıtladı hasta. Evde dört tane vardı. Oynamayı seviyorlardı ve bazen iz bırakıyorlardı.
Muayeneden sonra Fishman izin istedi ve birlikte çalıştığı kıdemli asistan Dr. Neeharika Namineni’yi aramak için dışarı çıktı. Asistan da hastayı görmüş ve kayıtlarını incelemişti. Fishman ne bulduğunu anlattı ve acil servisten gelen test sonuçlarını gözden geçirdi Tiroidi normaldi. Lyme’a veya Kuzeydoğu’da sıkça görülen diğer kene kaynaklı hastalıklara, anaplazmoz ve babesiosis’e karşı antikorları yoktu. HIV için herhangi bir antikoru yoktu. Balıkadam duraklatıldı. Yine de, antikorlar mevcut olmadan önceki aşamada, erken HIV’ye sahip olabilir. Çoğu enfeksiyona karşı ölçülebilir sayıda antikor geliştirmek dört ila altı hafta sürer. Ayrıca, akut bir HIV enfeksiyonu ateş ve kızarıklıkla başlayabilir. Bu yüzden önce HIV’in kendisini aramak için bir test göndermek istiyor, bu enfeksiyonun erken aşamalarında olmadığını mühlet yapmak istiyor. Onda da bu kedi tırmıkları vardı. Bu kedi tırmığı ateşi veya toksoplazmoz olabilir mi? Bu hastalıkların her biri kedilerden insanlara tırmalama yoluyla bulaşabilir; her biri ateşli bir hastalığa ve genişlemiş lenf düğümlerine neden olabilir. Son olarak, bu, lenf düğümlerine yayılmış gizli bir kanserin – belki bir testis kanserinin – kanıtı olabilir mi?
Namineni, enfeksiyonun daha olası olduğunu düşündü, ancak kesinlikle kanser mümkündü. Fishman, siparişlerine bu patojenler için testler ekledi. Tüm testler negatif çıkarsa, bir kanser ararlardı.
Ertesi sabah, hastanın doktoru Dr. Lloyd Friedman ile görüştüler. Fishman yine hastayı ve düşüncelerini anlattı. Genç kadın kedi tırmalamalarından bahsettiğinde Friedman’ın gözleri parladı. “Kedi tırmığı ateşine bahse girerim,” diye heyecanla duyurdu sunumunu bitirdiğinde. Friedman, bu enfeksiyonun ITP’ye neden olup olmayacağını yüksek sesle merak etti. İnternette hızlı bir arama, tek bir vaka raporunu ortaya çıkardı. Yani nadirdi ama yine de mümkündü. Friedman ikiye katlandı. Çizikler, ateş, aşırı derecede şişmiş lenf düğümü: Bu ona kedi tırmığı ateşi gibi geldi.
Hasta önümüzdeki birkaç gün içinde birkaç doz intravenöz immünoglobulin aldı. İşini yaptı – trombosit sayısı 2’den 6’ya, 15’e, 30’a ve 60’a giderek olağan olana doğru gerilemeye başladı. Hasta hastaneye geldiğinden beri kendini hasta hissetmiyordu ve idrarındaki kan ve yaralar ağzındaki ilk immünoglobulin dozundan sonra temizlendi.
Trombosit sayıları iyiye giderken – yine de olağan olmaktan uzak olsa da – hasta hastaneden ayrılmak için güvendeydi (ve istekliydi). Fishman, ayrıldıktan sonra bile laboratuvarları sonuçlar için izledi. Toksoplazmoz değildi. Akut HIV değildi Sonunda cevaplarını aldılar: Bartonella henselae adlı bir bakterinin neden olduğu kedi tırmığı ateşi vardı. O zamana kadar hastanın semptomları çoktan gitmişti. Şişmiş lenf düğümü bile zar zor görülüyordu.
Birkaç hafta sonra yapılan bir test, genç adamın trombositlerinin normale döndüğünü ortaya çıkardı. Hala tüm bunlara annesinden gelen genetik bir bağlantı olup olmadığını merak ediyor. Yıllardır süren ITP’si var. Trombositleri düştüğünde immünoglobulin infüzyonları alması gerekiyor. Bunu da alması tesadüf müydü? Bu, annesinin hematologuna bir soru. Ama her şeyin ailede olmasının havalı olduğunu düşünüyor.
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı “Tanı: En Şaşırtıcı Tıbbi Gizemleri Çözmek”. Paylaşmak için çözülmüş bir vakanız varsa ona [email protected] adresinden yazın.