Beykozlu
New member
Bu Makaleyi Dinle
Audm ile Ses Kaydı
The New York Times gibi yayınlardan daha fazla sesli haber dinlemek için, iPhone veya Android için Audm’u indirin .
Manuelita Romero, mavi-yeşil çiçek desenli yumuşak beyaz bir örtünün altına örtülmüş, etrafı yastıklarla çevrili yatağında yatarken kızılcık suyunu yudumluyordu. 92 yaşındaydı ve inci küpeler ve tespih boncuklarından bir kolye takıyordu. Oğullarından biriyle paylaştığı güneybatı Albuquerque’de kumlu, tek katlı kerpiç tarzı bir evde bulunan yatak odası, bir düzineden fazla haçla birlikte aziz ve melek figürleriyle süslenmişti. Parfüm şişeleri, saç spreyi ve losyon tüpleri altın işlemeli krem rengi şifonyerinin üstünü doldurmuştu. Evi çok küçük ama neşeli ve rahattı, mobilyalarda tığ işi, pazen ve hırka örtüler ve mutfakta parlak limon sarısı dolaplar vardı.
Sıradan görünen yatak odasının arka köşesine uzun, ince bir metal direk sıkışmıştı. Tepesinden yarı saydam bir çanta sarkıyordu, görünüşe göre boştu; altından ince, şeffaf bir tüp sarkıyordu. Yatağın arkasında küçük bir kutu gizliydi. Bir hafta önce Romero, güçlü bir antibiyotikle intravenöz olarak tedavi edilmesi gereken ilaca dirençli bir idrar yolu enfeksiyonu yakaladı. Aynı zamanda konjestif kalp yetmezliğinde bir alevlenme yaşadı: Vücudunda sıvı birikmesinin bir sonucu olarak bacakları aşırı derecede şişti ve nefes almakta zorlandı. Zayıflayıp kafası karıştığında, doktoru Elizabeth De Pirro hastaneye kaldırılması gerektiğini biliyordu.
Ancak bu durumda, hastaneye kaldırılma Romero’nun evini terk etmesini gerektirmemişti. De Pirro, 2008’den beri insanlara kendi evlerinde akut yatarak tedavi düzeyi deva sağlayan ve ülkedeki bu türden en eski programlardan biri olan Presbiteryen Sağlık Hizmetleri Evde Hastane programının tıbbi direktörüdür. O sabah erken saatlerde bir hemşire, metal direkten serum damlatarak bir doz antibiyotik vermek için Romero’nun evine uğradı. İlaç torbası mutfak buzdolabında saklanmıştı. Bir kanül, kutudan Romero’nun burnuna oksijen sağladı. Kalbinin ve ciğerlerinin aktivitesini ölçecek hiçbir cihaz yoktu; iğne yoktu, hatta bir parça gazlı bez bile yoktu. Hemşire ekipmanı yanında getirmiş ve paketleyip giderken götürmüştü.
62 yaşındaki, kısa, koyu kıvırcık saçları, zeytin teni ve koyu kahverengi gözleri olan De Pirro, koyu gri Toyota 4Runner’ıyla Romero’nun evine geldi ve acımasız New Mexico yaz güneşini savuşturmak için ön camın altına bir paravan koydu. . Romero’nun oğlu Victor evin kapısını açtı ve doktoru içeride karşıladı. Hızlı bir selamlamanın ardından, yakasına iliştirilmiş bir hastane rozeti olan ancak beyaz önlüğü olmayan De Pirro, sırt çantasından tıbbi malzemeleri çıkarmaya başladı. Bir kan basıncı manşonunu Romero’nun kolunun onu rahatsız etmeyeceğini bildiği bir kısmına ustaca yerleştirdi ve nabız oksimetresini parmağına taktı, ardından yaşamsal belirtileri dizüstü bilgisayarına girdi. Romero’nun ciğerlerini dinledi ve ayak bileklerine dokundu – bugün daha az şişmişlerdi. De Pirro, terapinin işe yaradığını söyledi. Sonra dizüstü bilgisayarından Romero’nun laboratuvar sonuçlarını aradı ve onları Victor’a göstererek sayılarının iyileştiğine işaret etti. Daha bu veriyi görmeden iyileştiğini bildiğini açıklarken hevesle başını salladı. Yarın onu yataktan kaldırmaya can atıyordu.
O sabah ilk viziti olan Romero’nun muayenesini tamamladıktan sonra, De Pirro’nun önünde 30 dakikalık bir araba yolculuğu vardı. Birçok gün, Albuquerque çevresinde 100 milden fazla yol kaydeder. Arabasını orta konsolunda diş fırçası, diş ipi penası ve gözlükleriyle donatıyor. Bardak tutacağı bir düzine kalemle dolu. De Pirro hastalarının elektronik tıbbi kayıtlarını incelerken sadece klinik verilerini toplamakla kalmıyor; ayrıca ev adreslerini not eder ve aralarındaki en uygun rotaları haritalar.
Walker’ın evinde De Pirro. 52 yaşındaki ve bir kan kanserinden remisyonda olan Walker, acil servise gitti ve zatürree teşhisi kondu. Eşi ve üç çocuğuyla birlikte evde olmayı tercih ederek, Presbyterian Healthcare Services’in Evde Hastane programı ile oksijen tedavisi ve beş gün damardan antibiyotik tedavisi aldı. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
De Pirro, sürüşü sırasında, arabasının hoparlöründen hastaların evlerindeki ekip üyelerinden gelen aramaları yanıtladı: Bir pratisyen hemşire ağrı kesici yazmak için yardım istedi; bir eczacı, birinin insülin rejimini çözmeye çalışıyordu. Sonunda De Pirro, yeşil süslemeli beyaz bir karavana yanaştı. Üç havlayan köpek ona doğru koştu. De Pirro etraflarında süzülüp başlarını okşarken, uzun, kirli sarı saçlı ve kot pantolonunun sağ kalçasında boş bir kılıf olan uzun boylu, zayıf bir adama doğru yürüdü. Şu anda 59 yaşında olan Bob Saltzman, bu hastane ziyaretleri sırasında dışarıda oturmayı tercih etti. Yaşam belirtilerini kontrol ederken, De Pirro ona günlük sıvı alımını sordu. Saltzman, “Asla su içmem,” dedi. “Pepsis’i severim.”
“Pepsi, böbrekleriniz için sıvı almanın pek iyi bir yolu değil” dedi. “Öyleyse, biraz Gatorade alın. Biraz daha sıvı, daha iyi hissedeceksin.”
De Pirro, bilgisayarını bir barbekü ızgarasının üstüne koydu ve Saltzman konuşurken bir yandan daktilo ederken bir yandan da kan testlerini gözden geçirdi. Birkaç gün önce, bahçe işi yaparken susuz kalıp aşırı ısındı ve ardından bayıldı. Acil servise kaldırıldı, bir dizi testten geçirildi ve ardından karavan evinde De Pirro’nun programı aracılığıyla hastaneye kaldırıldı. Üç günlük tedaviden sonra, olay nedeniyle bozulan böbrek fonksiyonu büyük ölçüde iyileşmiş görünüyordu. Ertesi gün onu taburcu etmeyi planladığını söyledi.
O öğleden sonra, önlüklü ve saçını atkuyruğu yapmış bir hemşire olan Erica Guardiola, Saltzman’ın karavanının yanında durarak onun kanını aldı ve bir litre daha IV sıvı verdi. Küçücük, sıkışık evinde, şifonyerinin üzerinde, kahve makinesinin yanında bir tabanca duruyordu; Yatağının yanındaki sehpanın üzerinde bir kutu mermi ve altında büyük bir kavanoz fıstık ezmesi vardı. De Pirro bu gibi durumlarda pratikti. Daha önce bana “Burası New Mexico – birçok insanın silahı var” dedi. “İnsanlara silahları olamayacaklarını söyleyemeyiz”, ancak sağlık çalışanları ziyaret ettiğinde açıkta olmamaları gerektiğini de sözlerine ekledi. De Pirro, personelinin güvenliği konusunda kayıtsız değil, ancak evde hastane hizmetleri sağladığı tüm yıllar boyunca “hiç bir sorun yaşamadığını ve her türden mahalleye giriyoruz” dedi.
Saltzman’ın odasının etrafına 24’lük bir Pepsi paketi, bir torba ceviz ve bir fantezi romanı saçılmıştı; Twizzlers ambalaj kağıtları çöp kutusunu doldurdu. Kan alımı için sağ koluna turnike uygularken Guardiola bugün ne yedin diye sordu. Yulaf ezmesi, diye yanıtladı.
Guardiola, “Yulaf ezmesi iyidir, ancak vücudunuzdaki besinleri almak için gün boyunca biraz daha fazla protein ve yiyecek yemelisiniz” dedi. O akşamdan itibaren fıstık ezmesinden daha çok yemesini önerdi. Saltzman başını salladı. Ona bazı yemek planlama kitapçıkları almayı teklif etti. Küçük, açık kahverengi bir köpek eşofmanlarının arasına sokulmuştu. “O her zaman yanımda,” dedi gülümseyerek.
Başka bir zatürre hastası olan Roberta Thornton için oksijen ekipmanı. De Pirro, 69 yaşındaki Thornton’u evde hastane için “mükemmel aday” olarak nitelendiriyor çünkü o çok aktif ve genç torunuyla ilgileniyor. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Guardiola, hastaları için bu samimi şekilde deva yapmayı tercih ediyor – nasıl yaşadıklarını görerek ve onlara sadece ilaç enjekte etmekle kalmayıp ilgili tavsiyelerde bulunarak. “Hastanede koşuşturmaca gibisin, odadan odaya hareket ediyorsun,” diyor. “Ama burada, şehrin her yerindeki farklı yaşam alanlarına girip pek çok şey yapıyoruz.” Şimdi, tesadüfi – veya kişinin bakış açısına göre paralı asker – pandemi tarafından ele alındığından, evde hastane hizmetleri yakında milyonlarca Amerikalıya sunulabilir. Hastalar hastaneye kaldırılmak yerine evde kalabilirken doktorlar, hemşireler ve diğer tıbbi çalışanlar bazen şahsen, bazen sanal olarak onlara gelir. De Pirro, “Hastaları güçlü oldukları yerde görüyorsunuz, bu tamamen farklı bir şey” diyor. “O büyülü fark.”
Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Deva
Hastaneler çoğu zaman ülkü tedavi yerleri bile değildir. Enfeksiyonlar bazen ölümcül sonuçlarla hastalar arasında yayılır. Tüm monitörler ve makineler tarafından yapılan sürekli alarmlar ve bip sesleri uykuyu ve dinlenmeyi kesintiye uğratır. Özellikle yaşlı hastalar aksamalar nedeniyle ajite olur ve kafası karışır. Bazı hastalar, uzun süre hastane yatağında kaldıkları için daha sonra rehabilitasyona girmek zorunda kalıyor. Hem hastaların hem de klinisyenlerin benzer şekilde geleneksel hastane devasına bir alternatif istemesi şaşırtıcı değildir.
Presbyterian, The Annals of Internal Medicine’deki 2005 tarihli bir makalenin yöneticilerinin masalarına ulaşmasının ardından ev hastanesine başladı. Baş yazar, bir geriatrist ve Johns Hopkins Tıp Okulu’nda profesör olan Bruce Leff, 1990’ların sonunda başarılı bir pilot deneme yürüttü. (Leff ile daha sonra orada tıp öğrencisiyken tanıştım.) John A. Hartford Vakfı’nın ve Hopkins’teki hastane liderliğinin desteğiyle Leff, en az 65 yaşında olan ve kendisine bir ilaç verilen hastaları kendi evlerinde hastaneye kaldırdı. birkaç basit teşhis: kalp yetmezliğinin kötüleşmesi veya amfizem, pnömoni veya kötü bir cilt enfeksiyonu. Bu hastalar o kadar iyi iş çıkardı ki Leff, hastane liderlerini arayarak haberi yaymaya çalıştı. Leff, “İnsanların iki kafam olduğunu düşündükleri hissine kapıldın,” dedi.
Sonunda, Gazi İşleri Bakanlığı tıp merkezi de dahil olmak üzere birkaç kurumu bir duruşmaya katılmaya ikna etti. Araştırmacılar, evlerinde tedavi edilen hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğunu ve devalarının yaklaşık yüzde 30 daha ucuza mal olduğunu buldu. VA gibi Presbyterian, bazı hastaların tıbbi hizmetlerinin maliyetini karşılayan kendi sağlık planını yürüttüğü için, diğer birçok hastane sisteminden daha fazla esnekliğe sahiptir. Leff’in tavsiyesiyle Presbyterian, planı aracılığıyla sigortalı hastalar için evde hastane açmayı başardı.
Avustralya, Kanada ve Avrupa’daki birkaç ülke de dahil olmak üzere diğer ülkeler, bazıları kapsamlı bir şekilde bu uygulamayı zaten deniyordu. Onlarca yıldır ev hastaneleri işleten Avustralya’da, yalnızca Victoria’da sağlanan bu hizmetler, 500 yataklı bir tesisin bir yılda sunabileceği hizmetlere eşdeğerdir. Genel olarak, bu şekilde tedavi edilen hastalar evlerinde daha iyi olmasa da aynı derecede iyi durumdalar.
De Pirro, ciddi bir bacak enfeksiyonu olan 86 yaşındaki Francis Rath’in evine geliyor. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Leff ve diğer evde hastane savunucularının önündeki engeller, Amerika’nın labirentimsi sağlık deva sistemi ve özel tıp kültürüyle bağlantılıydı. Hastaneye yatışların en büyük ödeyicisi olan Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS), hemşirelerin hastaları hastane duvarları içinde etkili bir şekilde tutmak için haftanın yedi günü, günün 24 saati sahada olmalarını şart koşmuştur. Bu, Amerikan toplumunun da hastaneye yatmayı nasıl kabul ettiğiyle örtüşüyor – yatak başında hemşireler, makinelerle titreşen ayrıntılı tesislerde nöbet tutan doktorlar.
Ancak Amerikalılar her zaman hastanelerde iyileşmedi. 20. yüzyıldan önce evde tedavi normdu. Tarihçi Charles E. Rosenberg 1987 tarihli The Deva of Strangers: The Rise of America’s Hospital System adlı kitabında “Yalnızca en kalabalık ve pis meskenler hastanenin kişisel olmayan koğuşundan daha aşağıydı” diye yazıyor. “Normalde ev ortamı ve aile bireylerinin bakımı, sağlığına kavuşması için ülkü koşullarını sağlıyordu.” Rosenberg’in belirttiği gibi, “Ev ilaçlarının çoğu aslında hastane tedavisiyle aynıydı.” Ancak sağlık devaları daha uzmanlaşmış ve yüksek teknolojili hale geldikçe, teşhis ve tedavi yavaş yavaş hastanelere taşındı ve onlar da bilim ve teknoloji kurumlarına dönüştü.
Presbyterian’ın hizmetlerini sunmaya başlamasından beş yıldan fazla bir süre sonra, CMS’nin İnovasyon Merkezi, Mount Sinai’nin hastanesini geleneksel Medicare kapsamındaki hastalarının Manhattan’daki evlerine taşımasını sağlayan üç yıllık 9,6 milyon dolarlık bir çalışmayı finanse etti. Bu hastalar, Leff’in orijinal çalışmasındakilere göre hiperglisemi, kan pıhtıları ve dehidratasyon dahil olmak üzere daha geniş bir hastalık karışımından muzdaripti. Mount Sinai’deki geriatristler ve davanın liderlerinden ikisi olan Albert Siu ve Linda DeCherrie, hastaneye kaldırılan devayı taburcu olduktan sonra bir aylık yardımla paketledi. Hastaların randevularına gitmelerini, reçetelerini doldurmalarını, gerekirse fizik tedavi görmelerini sağladılar – hastaların hastaneden ayrıldıktan sonra bazen unuttukları veya ihmal ettikleri türden takip hizmetleri.
Leff’in katkıda bulunduğu çalışma, evde hastaneye kaldırılan hastaların iki gün daha erken taburcu edildiğini, daha düşük acil servis ziyaretleri ve hastaneye yeniden yatış oranlarıyla ve sonrasında rehabilitasyona ihtiyaç duyma olasılıklarının daha düşük olduğunu gösterdi. Ayrıca devlarına daha yüksek puanlar verdiler. Center for Healthcare Quality and Payment Islahat’ın başkanı ve CEO’su Harold Miller’a göre CMS, evde hastaneyi değerli bir model olarak kabul etse de, ajans bunu onaylamadı çünkü bu hemen milyarlarca dolar tasarruf sağlamadı. girişimi değerlendiren federal danışma alt komitesine liderlik eden . Miller pişmanlıkla, “Her zaman sahip olduğumuz aynı eski sisteme sahibiz ve aslında yapılması istenen hiçbir şeyi yapmadık,” dedi. Finansman sona erdikten sonra, Mount Sinai’nin programı, hizmetlerini sürdürmek için daha fazla ödeme almanın bir yolunu bulmak zorunda kaldı. Hopkins’te, Leff’in 16 aylık pilot çalışması tamamlandıktan sonra evde hastane uygulamasına son verildi.
Ancak Leff, Siu ve DeCherrie bu fikri zorlamaya devam ettiler. 2016 yılında Boston’da Brigham and Women’s home-hastane programını başlatan Harvard Medical School’da bir dahiliyeci olan David Levine ile ortaklık kurdular. Dört doktor birlikte, öğrenilen dersleri paylaşmak, web seminerleri düzenlemek ve kendi inisiyatifleriyle ilgilenen sağlık sistemleri. Amaç, sonunda Amerikan sağlık deva sisteminin önemli bir parçası haline gelmesi umuduyla evde hastane uygulamasını ulusal çapta yaymaktı.
Bu yöndeki ilk adımlar, son 50 yılda Amerika Birleşik Devletleri’nde ayaktan cerrahi merkezlerinin çoğalmasıyla çoktan atılmıştı. Bu tesisler, katarakt ameliyatı veya diz ameliyatı sonrasında hastaların bir gece hastanede kalmak zorunda olmadığını gösterdi; kendi yataklarında iyileşebilirler. Orada ameliyat maliyeti hastanelerden daha ucuzdu ve CMS ayakta tedavi listesinde daha fazla ameliyatı kabul ettiği için daha fazla merkez açıldı. Son zamanlarda bir başka önemli faktör daha ortaya çıktı: Pandemi sırasında doktorları insanların oturma odalarına sokan telesağlığın yaygınlaşması.
Ancak en büyük katalizör, salgının hastaneler üzerindeki acımasız etkisi oldu. Covid hastaneye yatışları ilk olarak ülke genelinde artarak hastaneleri boğmakla tehdit ettiğinden, CMS yanıt vermek zorunda kaldı. Mart 2020’de, tıbbi tesislerin hastane düzeyindeki devayı kliniklere ve ayakta cerrahi merkezlerine, hatta otellere ve yurtlara taşıyabileceğini duyurdu. O Kasım ayında, daha da ileri giderek, Acute Hospital Deva at Home muafiyetini oluşturarak, hastanelerin geçici olarak hastaları kendi konutlarında tedavi etmesine izin verdi. “Bu, aşağıdakilere dayanan hızlı bir karardı: Harekete geçmemiz gerekiyor. Çözümleri masaya koymamız gerekiyor. Sağlık devası sistemi bekleyemez, o yüzden hadi bunu deneyelim,” dedi o zamanın en iyi CMS yöneticisi olan Seema Verma. “Onun yokluğunda ne yapacaklardı, değil mi?”
CMS, birkaç hafta içinde, Kullanıcılar Grubunun bazı üyeleri de dahil olmak üzere uzmanların yardımıyla, hastanedeki kadar evde yatan hasta düzeyindeki deva için sağlık sistemlerini geri ödeyen bir muafiyet bulmayı başardı. oda ve yemek sağlanmamasına rağmen. Hemşirelerin artık 24 saat sahada olması gerekmiyordu – yalnızca bir hemşire veya ek eğitim almış bir sağlık görevlisi tarafından günlük iki yüz yüze ziyaretten oluşan bir asgarî gerekliydi. Verma herhangi bir geri tepme olmadığını hatırlıyor. Presbyterian, Mount Sinai ve Brigham dahil olmak üzere bir avuç hastane CMS muafiyetini hemen aldı.
De Pirro, kayıtlı bir hemşire olan Sara Marquez ile Rath’in evinde. De Pirro, pansumanı çıkararak enfeksiyonu kontrol ettikten sonra, Marquez IV antibiyotik verdi ve çok aşamalı bir yara bakım rejiminden geçti. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Aniden, Leff’in telefonu, tavsiye isteyen hastane yöneticilerinden gelen aramalarla çalmaya başladı. Kullanıcılar Grubu, bazılarının feragat başvurusu sürecinde gezinmesine yardımcı oldu. Bugün 110’dan fazla sağlık sistemi, yani yaklaşık 260 hastane – veya ülke toplamının yaklaşık yüzde 5’i – muafiyet elde etti. (Coğrafi olarak, ev hastanesinin dağılımı düzensiz olmuştur; şimdiye kadar 10’dan az kırsal hastane onaylanmıştır.)
Amerika Birleşik Devletleri’nde evde hastane programlarını harekete geçiren pandemik koşullar artık azalıyor olabilir, ancak hareketin kendisi ivmesini koruyor. Danışmanlık firması McKinsey’e göre, Medicare yararlanıcıları için sağlık tesislerinde yılda 265 milyar dolar değerinde deva teslim ediliyor – toplam maliyetinin dörtte biri – 2025 yılına kadar evlere taşınabilir. Başka bir danışmanlık grubu olan Chartis’in yakın tarihli bir raporuna göre ankete katılan sağlık yöneticilerinin yaklaşık yüzde 40’ının önümüzdeki beş yıl içinde bir evde hastane programı uygulamaya niyetli olduğu; Yanıt verenlerin yalnızca yüzde 10 kadarı herhangi bir plan geliştirmeyi hiç beklemiyor. Başkan Biden, Aralık sonunda 1,7 trilyon dolarlık çok amaçlı harcama tasarısını imzaladığında, CMS muafiyeti 2024 yılına kadar uzatıldı. Şu anda, deva yatan hasta deva ile aynı standardı karşıladığı sürece hangi vakaların evde tedavi edilebileceğini sınırlayan hiçbir resmi kural yok ancak harcama yasa tasarısı federal hükümete kimin evde hastaneye yatırılacağını belirleme görevi veriyor. Leff’in vizyonuna göre bu, eninde sonunda neredeyse herkesin, şu anda göründüğü kadar olasılık dışı olduğu anlamına gelebilir. Bir gün hastanelerin sadece acil servislerden, yoğun bakımlardan ve özel ameliyathanelerden oluşacağını hayal ediyor.
“Hastaneler inşa edildiğinde Medically Home’un baş sağlık görevlisi Pippa Shulman, “yeni bir bina, bunu kendileri yapmıyorlar,” dedi. “Bir ev hastanesi inşa ettiğinizde ortağınız biziz.” 2016 yılında başlayan özel bir şirket olan Medically Home’un, çoğu pandemi döneminde imzalanan yaklaşık 20 kuruluşla sözleşmesi bulunuyor. Firma, yerel personelin ve tedarikçilerin hareketlerinin koreografisini yapar, böylece insanların evlerinde testler ve ziyaretler yapılabilir; hastalar çok hastalanırsa kolayca hastaneye geri nakledilebilirler. Medically Home, her adımı koordine etmek için bir teknoloji platformu yarattı, böylece – her şey yolunda giderse – bir doktor bir bilgisayar girişi yapabilir ve böylece sanki hastane içinde yapılıyormuş gibi hastanın evinde bir eylem gerçekleştirebilir.
Medically Home gibi artan sayıda şirket, aralarında Contessa, DispatchHealth ve Sena Health’in de bulunduğu ev-hastane işine taşındı. Bazı firmalar görüntü aramaları veya uzaktan izleme gibi yalnızca teknoloji sağlar. Diğerleri sadece bir hastanenin operasyonlarını kurmakla kalmaz, aynı zamanda sigorta sözleşmelerini de yönetir; Mount Sinai, federal hibesi bittikten sonra geri ödemeye ihtiyaç duydu, bu nedenle sigortacılarla anlaşmak için Contessa ile ortaklık kurdu. (Mount Sinai’nin ilk denemesine liderlik eden doktorlardan biri olan DeCherrie, o zamandan beri Medically Home’da çalışmaya başladı; Leff bu şirketlerden bazılarına danışmanlık yapıyor.) Danışmanlık firmaları uzmanlıklarını sağlık yöneticilerine satıyorlar. Özel sigortacılar bile, sadece evdeki deva için hastanelere geri ödeme yapmakla kalmayıp, bazen hastaneyi denklemden çıkarmak için start-up’larla çalışarak, hizmetleri kendileri sağlamak için daha fazla dahil oluyor. De Pirro’nun Manuelita Romero için yaptığı gibi, klinisyenleri hastalarla daha acil servise adım atmadan önce evlerinde buluşuyor.
Nisan 2020’de, Presbyterian gibi kendi sigorta planını yürüten Medically Home’un ilk hastane müşterisi Kaiser Permanente Northwest, evde hastane programını açtı. Oregon, topluluk sağlık görevlilerinin evde deva vermesine izin verdiği için Kaiser Permanente, Massachusetts’teki sanal bir komuta merkezinde çalışan Medically Home’un hemşirelerini kullanarak o eyaletteki hastaları tedavi edebiliyor. Tipik bir gün boyunca, bu hastalar doktorları ve hemşireleri ile görüntülü aramalar ve yaşamsal belirtilerini kontrol eden ve ilaç veren bir doktordan yüz yüze ziyaretler bekleyebilirler. Ultrasonlar, röntgenler, hatta ekokardiyogramlar evde yapılabilir. Yara deva gibi belirli problemler için, uygulayıcı hemşireler bir eve gidebilirler. Bununla birlikte, Presbyterian aracılığıyla verilen tedavinin aksine, hemşirelik ve doktorluk çoğunlukla sanal kalır; bir Kaiser Permanente hastası, doktoru Portland’da ve hemşiresi Boston’da iken Longview, Washington’daki evinde hastaneye kaldırılabilir.
Bu şekilde Kaiser Permanente, Washington ve Oregon’da 2.000’den fazla hastaya hizmet vermiştir; 2020’nin sonlarında başlayan Kaliforniya programında yaklaşık 500 kişi daha tedavi edildi. Bu sayıları bir perspektife koymak gerekirse, Presbyterian’ın evde hastanesi 15 yıl önceki ilk çıkışından bu yana 1.600’den az hastayı tedavi etti. Yöneticilerine göre, Kaiser Permanente’nin evde hastane programını başlatmak için yapılan önemli yatırımı dengelemek için böyle bir ölçekte faaliyet göstermesi gerekiyor. Kaiser Permanente Northwest’in COO’su Mary Giswold, “Bu programları hayata geçirmenin bir maliyeti var” diyor. Giswold, bunları karşılamak için hastanelerin belirli ölçek ekonomilerine ulaşması gerektiğini açıklıyor. Bu, Mount Sinai çalışmasından sonra CMS’nin evde hastaneyi desteklememesinin bir başka nedeni olabilir: Mali açıdan mantıklı olması için, bir hastanenin muhtemelen yılda en az 200 hastayı evde tedavi etmesi gerekir – bu, o sırada birçok yere ulaşmak için bir mücadeledir .
Bununla birlikte, evde hastaneyi sağlık sistemleri için uygun maliyetli hale getirmenin farklı bir maliyeti vardır. Bir hasta, hemşiresinin elinin sıcaklığını alnında, doktorunun steteskopunun güvenini kalbinin üzerinde asla hissetmeyebilir. Kaiser Permanente’nin programını içeren, katıldığım bir görüntü ziyareti sırasında, hastanın evine dair yakaladığım tek şey, yan sehpanın üzerinde duran bir şişe Tums ve bir kupaydı – De Pirro’nun onda görebildiğinden çok uzaktı. mermi. Hasta karın alt kısmında ağrı fark ettiğinde, doktor onu incelemek için ekrandan ulaşamadı; bunun yerine, bir doktorun raporuna güvenmek zorunda kaldı. Kaiser Permanente at Home for the Northwest’in tıbbi direktörü Arsheeya Mashaw, değiş tokuşların farkında. Mashaw bana, “Hastayla başucu etkileşiminden fedakarlık ediyor olsam da,” dedi, “Ayrıca evde hastaya daha iyi bir deva sağlamak için günde görebileceğim hasta sayısını da artırıyorum, bu da bir nevi telafi ediyor. kayıplar.”
Eleştirmenler, evde hastanenin zaten dışlanmış olanları dışlayabileceğinden veya diğer uçta, devalarını hissedemeyenler için mevcut tek seçenek haline gelebileceğinden korkuyor. Her iki sonuç da sağlık eşitsizliklerini kötüleştirme potansiyeline sahiptir. De Pirro, “Yaşam koşullarından dolayı asla birini işe almazdık,” dedi, eğer bunlar tehlikeli olmadıkça – kışın kırık bir ısıtıcı, aile içi şiddet belirtileri. Mount Sinai’de, toplu konutlardaki hastalar sadece duruşmaya kabul edilmiyordu; personel, bakkaliye ihtiyaçlarını karşılamalarına yardımcı olacak yollar bulmak veya hastalar bir hastane odasında olsaydı göz ardı edilebilecek ulaşım hizmetlerini ayarlamak gibi diğer bazı ihtiyaçlarını karşılamak için adımlar attı. Şimdiye kadar, Kaiser Permanente’nin programı geniş bir sosyoekonomik yelpazeye hizmet etti. Yakın zamanda kabul edilen federal harcama paketi, bu devayı alan insanların demografisini incelemeyi taahhüt ediyor.
De Pirro, Rath’i ziyaret ediyor. Bacağını kaldırmadığı zamanlarda, banyoya gitmek ve mutfakta yemek yemek için günde birkaç kez yürüteçini kullandı. “Hastanede olsaydı,” diyor De Pirro, “yatağında olurdu ve tamamen zayıflar ve muhtemelen yatarak rehabilitasyona girerdi.” Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Kurumların ayrıca bu hizmetleri onlara en iyi nasıl sunacaklarını bulmaları gerekir. Bugün deva, Presbyterian’ın yüz yüze ziyaretlerinden Kaiser Permanente’nin çoğunlukla sanal modeline kadar büyük farklılıklar gösteriyor. Bir program, personeli günde iki kez hayati belirtileri kontrol etmesi için gönderebilir. Bir diğeri, bazı doktorları endişelendiren, giyilebilir teknoloji aracılığıyla 24 saat uzaktan izleme sağlayabilir. De Pirro, “Bir hasta sizi endişelendiriyorsa ve herhangi bir telemetri (kalp atış hızı ve ritmin sürekli ölçümü) istediğinizi düşünüyorsanız, “evde olmamalılar” diyor. “Çünkü gerçek şu ki, bir şeyler ters giderse ne yapmanız gerekiyor? Onları herhangi bir yere götürdüğünde, gerçekçi bir şekilde 20 dakika konuşuyorsun.”
Bazı sağlık çalışanları, evde hastanenin bilinmeyenlerine çok daha sert bir ışık tuttu. “Birinin hayatı ve sağlığıyla ilgili bir programın çalışmadığını nasıl anlarız? Bu, insanların yaralandığı veya insanların öldüğü anlamına mı geliyor?” Amerika Birleşik Devletleri’ndeki en büyük hemşirelik birliği olan National Nurses United’ın hemşirelik uygulamaları müdür yardımcısı Michelle Mahon’a soruyor. “Evde yapayalnız” planı olarak atıfta bulunarak ve sendika başkanının sözleriyle “hemşirelerin ve diğer sağlık profesyonellerinin yerini iPad’lerin, monitörlerin ve kameranın alamayacağını” iddia ederek evde hastaneye şiddetle karşı çıkıyor.
Sendikanın görüşüne göre, sağlık devası endüstrisi, evde hastane yoluyla yüz yüze devayı ortadan kaldırarak pandemiyi mali kazanç için kullanmaya çalışıyor. Mahon, hastane yöneticilerinin çalışma koşullarını iyileştirmesi ve hemşire-hasta oranlarını artırması gerektiğini, devayı insanların evlerine kaydırmaması gerektiğini söylüyor. “Cevap, aynı zamanda daha az maliyetli olan daha az vasıflı işçileri göndermek değil” diyor, topluluk sağlık görevlilerine atıfta bulunarak. (Bir hemşirenin maaşı, bir doktorun kazandığının iki katı olabilir.) Mahon, sağlık görevlilerinin servislerdeki hastalar için deva yapmadığını, bu yüzden evde de yapmamaları gerektiğini söylüyor.
Hastalara kendi evlerinde bakmanın temel maliyeti daha ucuz olsa da, kâra giden yol hızlı veya kolay değildir. Sağlık sistemleri, özellikle aynı zamanda sigortacı olanlar, sonunda evde deva sağlamaktan önemli miktarda gelir elde edebilir. Ancak şu anda, Perelman School of Pennsylvania’nın eş direktörü olduğu Pennsylvania Üniversitesi’nde sağlık politikası profesörü ve dahiliye uzmanı olan Amol Navathe, “Sanki bir nakit ineği ve hastane sistemleri tonlarca para kazanıyor gibi değil” diyor. Tıbbın Sağlıkta Dönüşüm Enstitüsü. Bunun nedeni, önemli miktarda ön yatırım ve geri ödeme oranlarının düşme olasılığıdır. Bunun yerine, Navathe, “evde hastanenin hastanede benimsenmesi, bir anlamda, geri ödeme için değişen kurallara, hastalar arasında gelişen beklentilere ve insanları hastanelerin ön kapılarını tamamen baypas etmeye teşvik eden yeni kurulan şirketlere karşı savunma oynuyor” diyor.
Navathe, “Model uygulanabilir, potansiyel astronomik” diyor, ancak Amerikan sağlık deva sistemine nasıl uyacağı hala “ilk günlerde”. Özellikle, tek ödeme yapan ülkelerin başarılarının, “çok daha karmaşık olma ve çeşitli farklı parçalanmış paydaşları kullanma” eğiliminde olan ABD’de tekrarlanmayabileceği konusunda uyarıyor. Ve Amerika Birleşik Devletleri’nde evde hastane ile kastedilenin diğer ülkelerde kastedilenle aynı olduğundan şüphe duyduğunu da ekliyor. Örneğin Avustralya’da demir infüzyonları uygun olabilir, ancak Amerika Birleşik Devletleri’nde hastalar bu tedaviler için hastaneye yatırılmaz. ABD merkezli başarılı denemeler bile gerçek dünyadaki uygulamalara dönüşmeyebilir. Mount Sinai’nin denemesindeki evde-hastane hastaları yatan hastalardan daha iyi performans göstermiş olsalar da, benzerlerinin alamadıkları 30 günlük tedavi sonrası bakımları da vardı. Kendini seçme de bu çalışmaların bir parçasıdır; eve giden hastalar eve gitmeyi seçer.
Yine de, buna zaten para yatıran sağlık sistemlerinin yakın zamanda yatırımlarından vazgeçmesi pek olası değil. Kaiser Permanente ve Mayo Clinic, Medically Home’a ortaklaşa 100 milyon dolarlık bir ilk yatırım yaptı; üç kuruluş ayrıca CMS muafiyetini kalıcı hale getirmeyi savunmak için bir koalisyon başlattı. Mass General Brigham, devlet tarafından zorunlu tutulan bir performans geliştirme planının bir parçası olarak, ev-hastane genişlemesinden gelecek yıllık 1,3 milyon dolarlık tasarrufa güveniyor. Evde hastane ile ilgili en büyük şüphe, hayatta kalması değil, Amerikan sağlık deva sistemiyle birleştiği için kimliğini koruyup koruyamayacağı olabilir.
Mount Sinai’den Albert Siu, “Evde hastaneyi hastane standartlarına daha yakın tutmaya çalışırken en çok endişelendiğim şeylerden biri de artık evde hastane ortamını yeniden yaratmak istemiyor olmamız” diyor. – Manuelita Romero’nun duvarlarının, değer verdiği dini emanetler yerine enfeksiyon kontrol işaretleri ile sıvandığı, buzdolabının sıcaklığının sebzeler yerine antibiyotiklere göre ayarlandığı veya Bob Saltzman’ın kendi karavanı yerine karavanının içindeki küçük alanla sınırlandırıldığı bir yer. dışında en sevdiğim yer. Siu, bunun “evde hastane ile başarmaya çalıştığımız bazı iyi şeyleri azaltacağı” konusunda uyarıyor.
Eylül ayında, Rita Nelson, şu anda 87 yaşında olan ve yeğeninin ailesiyle birlikte yaşayan, doğu Kentucky’deki Hazard’daki Appalachian Regional Healthcare hastanesinde sepsis nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Hastanede bir hafta kaldıktan sonra bunama hastası olan Nelson’ın durumu pek iyi değildi. Kan değerleri çoğunlukla normale dönmüştü ve günlerdir ateşi yükselmemişti ama kafası daha da karışmıştı ve bir haftadır yataktan çıkmamıştı. Yemek tepsilerine neredeyse hiç dokunmadı. Yeğeni Susan Johnson onu eve götürmek istedi ama Nelson hala hastaydı. Kentucky’de başka bir yerde olsaydı, hastanede kalmaktan başka bir alternatifi olmazdı, ancak tıp merkezi, Harvard tarafından yürütülen ve tedavisini evde bitirmesini sağlayan bir klinik araştırmanın parçası.
Haziran ayında, Kentucky ve Batı Virginia’daki 14 hastaneyi içeren ARH, Brigham doktoru David Levine tarafından başlatılan, Hazard’daki 300’den fazla yataklı bir tıbbi tesis olan en büyük tesisinde bir ev-hastane denemesi başlattı. Levine ve Harvard’ın Ariadne Laboratuvarları’ndaki ekibi bir yılı aşkın bir süredir örnek iş akışlarını paylaşarak, ARH personelinin geliştirdiği protokoller hakkında geri bildirimde bulunarak ve CMS muafiyeti için başvuru sürecinde onlara rehberlik ederek ARH’nin operasyonunu kurmasına yardımcı oldu. , “kırsal hastaneler için çok korkutucu bir şey” diye itiraf etti. ARH ayrıca giyilebilir izleme cihazları sağlamak için Biofourmis adlı bir şirketle sözleşme imzaladı. (Levine bu teknolojinin bir kısmını geliştirdi, bu nedenle araştırma laboratuvarı gelecekte telif ücreti alabilir.)
88 yaşındaki Jody Vandock, yıllar boyunca bağırsaklarda bir enfeksiyon olan divertikülit nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. De Pirro, yakın zamanda evde hastanede kaldığı sırada, bir antibiyotiğe karşı ciddi bir alerjik reaksiyon nedeniyle onu hastaneye geri dönmeye zorladı ve orada “hiç gitmek istemedi” diyor. Orada birkaç gün geçirdikten sonra, tedavisinin geri kalanını bitirmek için eve döndü. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Ambulans Nelson’ı hastaneden yeğeninin ana yoldan çok dik bir yokuşta bulunan tek katlı beyaz taş evine götürdüğünde, iki hemşire, Valerie Frazier ve Megan Lewis, cipleriyle dışarıda bekliyorlardı. Bir hastane yatağı daha önce teslim edilmişti. Çelik mavisi gözleri yarı kapalı, solgun ve bir sedyede yan tarafına buruşmuş Nelson eve girerken hemşireler eşyalarını boşalttı. Siyah bir kutuyla birlikte büyük sarı bir kutu içinde döndüler; sonra, büyük boy bir sırt çantası getirdiler ve son olarak, yiyecek tabaklarına yığılmış vanilya aromalı besleyici shake şişeleri getirdiler. Araçlarında ağır bir acil durum kiti kaldı. Programın o sırada hemşirelik direktörü olan Tammy Fugate’e göre, çoğu hemşirenin yeni hastaları hastane koğuşlarındaki yataklara yerleştirmek için yaklaşık yarım saate ihtiyacı var, ancak evde bir hastane odası oluşturmak iki saat sürebilir.
Frazier, Nelson’ın Biofourmis yaması ile iPad benzeri bir tablet arasında kablosuz ara bağlantı kurmakta hemen sorun yaşadı. İnce düz papyonu andıran ve kişinin göğsüne yapıştırılan yama, nabzı ve ritmi, solunumu, sıcaklığı ve hareketleri takip ediyor. Bu veri, bir tablet aracılığıyla, tüm hemşirelerinin yanı sıra doktoru ve hastaneden bir pratisyen hemşireyi içeren tüm ekibine sürekli olarak gerçek zamanlı olarak gönderilecekti. Geceleri, Biofourmis’in hemşireleri onu uzaktan izlerdi; ARH’nin ayıracak hemşiresi yoktu – bunların neredeyse yarısı seyahat sözleşmeli geçici işçilerdi – bu nedenle bu hizmet için Biofourmis’e fazladan ödeme yaptılar.
Frazier, Nelson’ın yamasını çıkardı, katlayıp cebine koydu ve yenisini yapıştırdı. Onu tablete bağlayamayınca, sonunda Biofourmis’in teknik destek ekibini aradı ve onun yerine ailenin internet bağlantısını kullanmasına yardımcı oldu. Wi-Fi, Appalachia ve diğer kırsal alanlarda değişken olabilir, bu nedenle, bir hastanın evinde bağlantı yoksa, mobil kablosuz geniş bant da yedek olarak hazırdır.
Altyapı ve coğrafya kırsalda her zaman daha sıkıntılıdır. Appalachia’nın “bağıranları” – dağlar arasındaki oyuklar veya dar vadiler – uygun havalarda bile geçmek zor olabilir. Temmuz ayı sonlarında bölgeyi yıkıcı seller vurduğunda, ARH programı altı hafta süreyle durmak zorunda kaldı. Fugate, “Bazı hastaları eve götürmeye çalıştık ve onları götürecek bir ev yoktu” diyor. Frazier’in belirttiği gibi: “Suları olmayan birinin evinde nasıl güvenli bir şekilde deva yapabilirsiniz? Ya elektrikleri yoksa?”
Yama ve tablet bağlandıktan kısa bir süre sonra Nelson’ın IV’ü çalışmayı durdurdu. Yeğeni, hastaneye dönmesi gerekeceğinden endişeliydi. Lewis’in sağ koluna yeni bir serum takması birkaç kez dürttü.
Birkaç dakika sonra tablet ve Frazier’in telefonu çalmaya başladı: Nelson düştü mü? Frazier, Biofourmis yamasını katlayarak cebine koyduğu için bir uyarı gönderilmişti. Üç kişi hemen kontrol etti: uygulayıcı hemşire, bir Biofourmis hemşiresi ve deney için hemşire koordinatörü.
Bu gözetim gece boyunca devam etti. Johnson, saat 21:30 civarında, bir Biofourmis hemşiresinden tablete bir görüntü çağrısı aldı. Nelson’ın nefes alma hızı yükselmişti – iyi miydi? (Kanepeden yatağına geçiyordu. Her şey yolundaydı.) Sonra saat 2’ye doğru Johnson’ın telefonu çaldı; Nelson’ın kalp atış hızı düşmüştü – o nasıldı? (Rahat uyuyordu.) Tablet Nelson’ın yatak odasında olmasına rağmen hastayı uyandırmamak için sadece Johnson’ın telefonu çaldı. Johnson, “Kendimi daha güvende hissetmemi sağladı, onu bu kadar yakından izliyorlardı” dedi. “Artık daha rahat uyuyabiliyorum çünkü hareket ederse bunu bileceklerini biliyorum.”
Ertesi sabah erkenden Lewis döndüğünde, Johnson pijamalarıyla kapıyı açtı. Daha bir şey söyleyemeden Lewis, Nelson’ın bir gecede kalp atış hızının yavaşladığını kabul etti. Johnson’a, Nelson’ın iyi olduğunu düşündüğü konusunda güvence verdi, ancak doktora danışacaktı. Lewis, Nelson’ın akşam yemeği yiyip yemediğini sordu. “Tanrım, sana söyleyeyim,” diye yanıtladı Johnson, Nelson’ın yemeğini bitirmeden önce: tavuk, hush puppies, lahana salatası ve bir dondurma barı. Johnson çok memnundu: “Hastanede neredeyse hiçbir şey yememişti.”
Nelson hâlâ uyuyordu, yatağı yeğeninin örtünün altına kaydırdığı bir ısıtma yastığıyla ısınmıştı. Nelson’ın anne babası ve 14 erkek ve kız kardeşinin aile fotoğrafları yakındaki bir masanın üzerine dizilmişti. “Neredeyim?” diye sordu uyandığında, pembe yanaklı. Bazen hastanede olduğunu sanıyordu; bazen Michigan’daki eski evinde olduğunu sanıyordu.
De Pirro ve kayıtlı bir hemşire olan Lori Morgan, Vandock’u tedavi ediyor. De Pirro, “Evde köpekleriyle yüzde 100 daha mutluydu, bu onun için çok iyileştirici” diyor. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Nelson hastalandığından beri ilk kez yatağında tek başına doğruldu ve tekerlekli yürüteç kullanarak birkaç adım attı. Johnson’ın yardımıyla mutfak tezgâhına tırmandı ve kahvesini ancak bu şekilde içmesi için sıcak olarak aldı. Yeğeninin cesaretlendirmesiyle o da besleyici bir içecek yudumladı. Johnson, hastanede yemek yemek istemediğini, çünkü bütün ailenin yemek için orada toplanamayacağını sezdi. Nelson kendi açıklamasını yaptı: “Sadece yattığınızda çok fazla şey yemenize gerek yok.”
Lewis kalbini ve ciğerlerini dinledi ve ona IV antibiyotik verdi. O akşam dönecekti; bu arada yama boyunca Nelson’ı izleyecekti. “Önceden bir şeye ihtiyacın olursa,” dedi Johnson’a, “sadece bizi ara, tamam mı?”
Başka bir gün Nelson’ın tansiyonu yükseldiğinde, Frazier doktorun istemiş olduğu çareye zaten sahipti – ilaç arabasındaki acil durum çantasındaydı. Daha sonra Lewis, hastanede kaldığı süre boyunca sol topuğunda oluşmaya başlayan basınç ülseri için Nelson’ın ayaklarını inceledi. Ama artık pembe değildi ve yok olmuş gibiydi. Johnson, “Hastanenin ondan deva almadığını söylemiyorum,” dedi – ama teyzesinin evde daha iyi olacağını biliyordu.
Yine de, kırsal kesimdeki Amerikalıların çoğu yakın zamanda evde hastane devası alamayacak. ARH, Harvard çalışmasından sağlanan 190.000 $’lık finansmana ek olarak, operasyonlarını hızlı bir şekilde başlatmak için yaklaşık bir milyon dolar yatırdı. Hazard’daki hastanesi büyük ve daha da büyük bir sistemin parçası, bu da ekonomik uygulanabilirliğini neredeyse sağlıyor. Kırsal hastaneler hakkında kapsamlı bir şekilde araştırma yapan ve danışılan Islahat Sağlık Hizmetleri Kalite ve Ödeme Merkezi başkanı Harold Miller’a göre, kapanma riski taşıyan küçük bir kırsal hastane için kapılarını açık tutarken aynı zamanda evde hastalara bakmak gerçekçi değil. . “Yatan hasta ünitesini uygulanabilir kılmak için yeterli hastaları yoksa, evde hastane programını uygulanabilir kılmak için de lanet olası yeterli hastaları yok.” “Başlangıçta bir hastanenizin olmasının nedeni, bir hastanede birden fazla evde yapabileceğinizden daha fazla hastayı yönetebilmeniz ve bu evler birbirinden ne kadar uzaksa, o kadar zorlayıcı olmasıdır.” Bu, kırsal Amerika’nın çoğunun manzarasını anlatıyor.
Kırsal hastaneleri rahatsız eden aynı personel sıkıntısı, yalnızca deva evlere taşındığında büyür. Fugate, altı ayrı hemşire tuttuğunda bunun ne kadar zor olabileceğini öğrendi ve bunların hiçbiri daha iyi teklifler aldıkları için ya da hasta evlerinde olmak istemediklerini anladıkları için ortaya çıkmadı. Eksik olan tek işçi hemşireler değil. Sağlık görevlileri doldurursa, kırsal bir toplulukta 911 çağrılarına cevap verecek kimse olmayabilir. ARH’nin baş tıp yetkilisi Maria Braman, küçük kırsal tesisler için evde hastane “maliyeti engelleyici, insan kaynaklarını engelleyici olacaktır” diyor, artık bir tane inşa etme deneyimine sahip. “Zorlukla başarıyorlar” diyor. “Böyle bir projeyi üstlenmek imkansız olurdu.”
Şimdilik, evde hastane genel olarak Amerikan sağlık devasının kaderini paylaşacak gibi görünüyor: Paranın olduğu yere gidecek. Evde hastane, milyarlarca dolarlık tıp merkezlerinden metropol bölgelerine, şehirlere ve kasabalara akacak, sonunda daha büyük kırsal hastanelerin yakınındaki hastalara ulaşacak ve sonra – belki, eğer olursa – acımasızca hasta olan insanlara da akacaktır. , zaten herhangi bir hastaneden en uzakta yaşıyor. Bu yolu yeniden yönlendirmek için ne gerekir? Miller, “Bir toplum olarak evde hastane hizmetlerinin aslında arzu edilir olduğunu düşünüyorsak, o zaman bedeli ne olursa olsun bunların ödenmesi ve karşılanması gerekir” diyor.
O akşam, Hazard’da Nelson, kar beyazı pixie saçları taranmış, Johnson ve kocası, başka bir yeğeni ve bir torunuyla birlikte kablo örgülü bir hırkayla kanepede oturdu. Televizyondan gece haberleri geliyordu. Bir tavada çıtırdayan akşam yemeğinin lezzetleri mutfaktan içeri süzüldü. Köpek, Nelson’ın kucağına atladı. Nelson nerede olduğunu sormadı.
Helen Ouyang bir doktor, Columbia Üniversitesi’nde doçent ve katkıda bulunan bir yazardır. Çalışmaları Ulusal Dergi Ödülü için finalist olmuştur. En son, kronik ağrıyı hafifletmek için sanal gerçekliğin nasıl kullanıldığını yazdı. Kholood Bayramı samimi portreleriyle tanınan, New York ve Seattle’da yaşayan bir belgesel fotoğrafçısı, film yapımcısı ve eğitimcidir. 2020’de Times dizisi “Exploited” için Yurtiçi Baskı için Robert F. Kennedy Gazetecilik Ödülü’nün ortak alıcısı oldu.
Audm ile Ses Kaydı
The New York Times gibi yayınlardan daha fazla sesli haber dinlemek için, iPhone veya Android için Audm’u indirin .
Manuelita Romero, mavi-yeşil çiçek desenli yumuşak beyaz bir örtünün altına örtülmüş, etrafı yastıklarla çevrili yatağında yatarken kızılcık suyunu yudumluyordu. 92 yaşındaydı ve inci küpeler ve tespih boncuklarından bir kolye takıyordu. Oğullarından biriyle paylaştığı güneybatı Albuquerque’de kumlu, tek katlı kerpiç tarzı bir evde bulunan yatak odası, bir düzineden fazla haçla birlikte aziz ve melek figürleriyle süslenmişti. Parfüm şişeleri, saç spreyi ve losyon tüpleri altın işlemeli krem rengi şifonyerinin üstünü doldurmuştu. Evi çok küçük ama neşeli ve rahattı, mobilyalarda tığ işi, pazen ve hırka örtüler ve mutfakta parlak limon sarısı dolaplar vardı.
Sıradan görünen yatak odasının arka köşesine uzun, ince bir metal direk sıkışmıştı. Tepesinden yarı saydam bir çanta sarkıyordu, görünüşe göre boştu; altından ince, şeffaf bir tüp sarkıyordu. Yatağın arkasında küçük bir kutu gizliydi. Bir hafta önce Romero, güçlü bir antibiyotikle intravenöz olarak tedavi edilmesi gereken ilaca dirençli bir idrar yolu enfeksiyonu yakaladı. Aynı zamanda konjestif kalp yetmezliğinde bir alevlenme yaşadı: Vücudunda sıvı birikmesinin bir sonucu olarak bacakları aşırı derecede şişti ve nefes almakta zorlandı. Zayıflayıp kafası karıştığında, doktoru Elizabeth De Pirro hastaneye kaldırılması gerektiğini biliyordu.
Ancak bu durumda, hastaneye kaldırılma Romero’nun evini terk etmesini gerektirmemişti. De Pirro, 2008’den beri insanlara kendi evlerinde akut yatarak tedavi düzeyi deva sağlayan ve ülkedeki bu türden en eski programlardan biri olan Presbiteryen Sağlık Hizmetleri Evde Hastane programının tıbbi direktörüdür. O sabah erken saatlerde bir hemşire, metal direkten serum damlatarak bir doz antibiyotik vermek için Romero’nun evine uğradı. İlaç torbası mutfak buzdolabında saklanmıştı. Bir kanül, kutudan Romero’nun burnuna oksijen sağladı. Kalbinin ve ciğerlerinin aktivitesini ölçecek hiçbir cihaz yoktu; iğne yoktu, hatta bir parça gazlı bez bile yoktu. Hemşire ekipmanı yanında getirmiş ve paketleyip giderken götürmüştü.
62 yaşındaki, kısa, koyu kıvırcık saçları, zeytin teni ve koyu kahverengi gözleri olan De Pirro, koyu gri Toyota 4Runner’ıyla Romero’nun evine geldi ve acımasız New Mexico yaz güneşini savuşturmak için ön camın altına bir paravan koydu. . Romero’nun oğlu Victor evin kapısını açtı ve doktoru içeride karşıladı. Hızlı bir selamlamanın ardından, yakasına iliştirilmiş bir hastane rozeti olan ancak beyaz önlüğü olmayan De Pirro, sırt çantasından tıbbi malzemeleri çıkarmaya başladı. Bir kan basıncı manşonunu Romero’nun kolunun onu rahatsız etmeyeceğini bildiği bir kısmına ustaca yerleştirdi ve nabız oksimetresini parmağına taktı, ardından yaşamsal belirtileri dizüstü bilgisayarına girdi. Romero’nun ciğerlerini dinledi ve ayak bileklerine dokundu – bugün daha az şişmişlerdi. De Pirro, terapinin işe yaradığını söyledi. Sonra dizüstü bilgisayarından Romero’nun laboratuvar sonuçlarını aradı ve onları Victor’a göstererek sayılarının iyileştiğine işaret etti. Daha bu veriyi görmeden iyileştiğini bildiğini açıklarken hevesle başını salladı. Yarın onu yataktan kaldırmaya can atıyordu.
O sabah ilk viziti olan Romero’nun muayenesini tamamladıktan sonra, De Pirro’nun önünde 30 dakikalık bir araba yolculuğu vardı. Birçok gün, Albuquerque çevresinde 100 milden fazla yol kaydeder. Arabasını orta konsolunda diş fırçası, diş ipi penası ve gözlükleriyle donatıyor. Bardak tutacağı bir düzine kalemle dolu. De Pirro hastalarının elektronik tıbbi kayıtlarını incelerken sadece klinik verilerini toplamakla kalmıyor; ayrıca ev adreslerini not eder ve aralarındaki en uygun rotaları haritalar.
Walker’ın evinde De Pirro. 52 yaşındaki ve bir kan kanserinden remisyonda olan Walker, acil servise gitti ve zatürree teşhisi kondu. Eşi ve üç çocuğuyla birlikte evde olmayı tercih ederek, Presbyterian Healthcare Services’in Evde Hastane programı ile oksijen tedavisi ve beş gün damardan antibiyotik tedavisi aldı. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
De Pirro, sürüşü sırasında, arabasının hoparlöründen hastaların evlerindeki ekip üyelerinden gelen aramaları yanıtladı: Bir pratisyen hemşire ağrı kesici yazmak için yardım istedi; bir eczacı, birinin insülin rejimini çözmeye çalışıyordu. Sonunda De Pirro, yeşil süslemeli beyaz bir karavana yanaştı. Üç havlayan köpek ona doğru koştu. De Pirro etraflarında süzülüp başlarını okşarken, uzun, kirli sarı saçlı ve kot pantolonunun sağ kalçasında boş bir kılıf olan uzun boylu, zayıf bir adama doğru yürüdü. Şu anda 59 yaşında olan Bob Saltzman, bu hastane ziyaretleri sırasında dışarıda oturmayı tercih etti. Yaşam belirtilerini kontrol ederken, De Pirro ona günlük sıvı alımını sordu. Saltzman, “Asla su içmem,” dedi. “Pepsis’i severim.”
“Pepsi, böbrekleriniz için sıvı almanın pek iyi bir yolu değil” dedi. “Öyleyse, biraz Gatorade alın. Biraz daha sıvı, daha iyi hissedeceksin.”
De Pirro, bilgisayarını bir barbekü ızgarasının üstüne koydu ve Saltzman konuşurken bir yandan daktilo ederken bir yandan da kan testlerini gözden geçirdi. Birkaç gün önce, bahçe işi yaparken susuz kalıp aşırı ısındı ve ardından bayıldı. Acil servise kaldırıldı, bir dizi testten geçirildi ve ardından karavan evinde De Pirro’nun programı aracılığıyla hastaneye kaldırıldı. Üç günlük tedaviden sonra, olay nedeniyle bozulan böbrek fonksiyonu büyük ölçüde iyileşmiş görünüyordu. Ertesi gün onu taburcu etmeyi planladığını söyledi.
O öğleden sonra, önlüklü ve saçını atkuyruğu yapmış bir hemşire olan Erica Guardiola, Saltzman’ın karavanının yanında durarak onun kanını aldı ve bir litre daha IV sıvı verdi. Küçücük, sıkışık evinde, şifonyerinin üzerinde, kahve makinesinin yanında bir tabanca duruyordu; Yatağının yanındaki sehpanın üzerinde bir kutu mermi ve altında büyük bir kavanoz fıstık ezmesi vardı. De Pirro bu gibi durumlarda pratikti. Daha önce bana “Burası New Mexico – birçok insanın silahı var” dedi. “İnsanlara silahları olamayacaklarını söyleyemeyiz”, ancak sağlık çalışanları ziyaret ettiğinde açıkta olmamaları gerektiğini de sözlerine ekledi. De Pirro, personelinin güvenliği konusunda kayıtsız değil, ancak evde hastane hizmetleri sağladığı tüm yıllar boyunca “hiç bir sorun yaşamadığını ve her türden mahalleye giriyoruz” dedi.
Saltzman’ın odasının etrafına 24’lük bir Pepsi paketi, bir torba ceviz ve bir fantezi romanı saçılmıştı; Twizzlers ambalaj kağıtları çöp kutusunu doldurdu. Kan alımı için sağ koluna turnike uygularken Guardiola bugün ne yedin diye sordu. Yulaf ezmesi, diye yanıtladı.
Guardiola, “Yulaf ezmesi iyidir, ancak vücudunuzdaki besinleri almak için gün boyunca biraz daha fazla protein ve yiyecek yemelisiniz” dedi. O akşamdan itibaren fıstık ezmesinden daha çok yemesini önerdi. Saltzman başını salladı. Ona bazı yemek planlama kitapçıkları almayı teklif etti. Küçük, açık kahverengi bir köpek eşofmanlarının arasına sokulmuştu. “O her zaman yanımda,” dedi gülümseyerek.
Başka bir zatürre hastası olan Roberta Thornton için oksijen ekipmanı. De Pirro, 69 yaşındaki Thornton’u evde hastane için “mükemmel aday” olarak nitelendiriyor çünkü o çok aktif ve genç torunuyla ilgileniyor. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Guardiola, hastaları için bu samimi şekilde deva yapmayı tercih ediyor – nasıl yaşadıklarını görerek ve onlara sadece ilaç enjekte etmekle kalmayıp ilgili tavsiyelerde bulunarak. “Hastanede koşuşturmaca gibisin, odadan odaya hareket ediyorsun,” diyor. “Ama burada, şehrin her yerindeki farklı yaşam alanlarına girip pek çok şey yapıyoruz.” Şimdi, tesadüfi – veya kişinin bakış açısına göre paralı asker – pandemi tarafından ele alındığından, evde hastane hizmetleri yakında milyonlarca Amerikalıya sunulabilir. Hastalar hastaneye kaldırılmak yerine evde kalabilirken doktorlar, hemşireler ve diğer tıbbi çalışanlar bazen şahsen, bazen sanal olarak onlara gelir. De Pirro, “Hastaları güçlü oldukları yerde görüyorsunuz, bu tamamen farklı bir şey” diyor. “O büyülü fark.”
Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Deva
- Torba Yasa: Aralık ayında Kongre’den geçen dev harcama tasarısı, hükümetin açık kalmasını sağladı. Ama aynı zamanda sağlık politikasının devasa alanlarını sessizce yeniden yazdı.
- Obama bakımı :Uygun Fiyatlı Deva Yasası’nın federal sağlık sigortası pazarının oluşturulmasından on yıl sonra, devasa ve beklenmedik popülaritesi en olası olmayan yerlerde devam ediyor: Güney Florida.
- İlaç Maliyetleri : Enflasyon Azaltma Yasasına dahil edilen Medicare reformları, bu yıl yaşlılara tasarruf getirecek. Ancak bazı milletvekilleri şimdiden değişiklikleri yürürlükten kaldırmayı hedefliyor.
- Tıbbi Borç: Sağlık devasının yüksek maliyetini ele almak için yerel yönetimler, sakinlerin tıbbi borçlarını silmek için Amerikan Kurtarma Planına yöneliyor. Uzmanlar bunun kısa vadeli bir çözüm olduğuna dikkat çekiyor.
Hastaneler çoğu zaman ülkü tedavi yerleri bile değildir. Enfeksiyonlar bazen ölümcül sonuçlarla hastalar arasında yayılır. Tüm monitörler ve makineler tarafından yapılan sürekli alarmlar ve bip sesleri uykuyu ve dinlenmeyi kesintiye uğratır. Özellikle yaşlı hastalar aksamalar nedeniyle ajite olur ve kafası karışır. Bazı hastalar, uzun süre hastane yatağında kaldıkları için daha sonra rehabilitasyona girmek zorunda kalıyor. Hem hastaların hem de klinisyenlerin benzer şekilde geleneksel hastane devasına bir alternatif istemesi şaşırtıcı değildir.
Presbyterian, The Annals of Internal Medicine’deki 2005 tarihli bir makalenin yöneticilerinin masalarına ulaşmasının ardından ev hastanesine başladı. Baş yazar, bir geriatrist ve Johns Hopkins Tıp Okulu’nda profesör olan Bruce Leff, 1990’ların sonunda başarılı bir pilot deneme yürüttü. (Leff ile daha sonra orada tıp öğrencisiyken tanıştım.) John A. Hartford Vakfı’nın ve Hopkins’teki hastane liderliğinin desteğiyle Leff, en az 65 yaşında olan ve kendisine bir ilaç verilen hastaları kendi evlerinde hastaneye kaldırdı. birkaç basit teşhis: kalp yetmezliğinin kötüleşmesi veya amfizem, pnömoni veya kötü bir cilt enfeksiyonu. Bu hastalar o kadar iyi iş çıkardı ki Leff, hastane liderlerini arayarak haberi yaymaya çalıştı. Leff, “İnsanların iki kafam olduğunu düşündükleri hissine kapıldın,” dedi.
Sonunda, Gazi İşleri Bakanlığı tıp merkezi de dahil olmak üzere birkaç kurumu bir duruşmaya katılmaya ikna etti. Araştırmacılar, evlerinde tedavi edilen hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğunu ve devalarının yaklaşık yüzde 30 daha ucuza mal olduğunu buldu. VA gibi Presbyterian, bazı hastaların tıbbi hizmetlerinin maliyetini karşılayan kendi sağlık planını yürüttüğü için, diğer birçok hastane sisteminden daha fazla esnekliğe sahiptir. Leff’in tavsiyesiyle Presbyterian, planı aracılığıyla sigortalı hastalar için evde hastane açmayı başardı.
Avustralya, Kanada ve Avrupa’daki birkaç ülke de dahil olmak üzere diğer ülkeler, bazıları kapsamlı bir şekilde bu uygulamayı zaten deniyordu. Onlarca yıldır ev hastaneleri işleten Avustralya’da, yalnızca Victoria’da sağlanan bu hizmetler, 500 yataklı bir tesisin bir yılda sunabileceği hizmetlere eşdeğerdir. Genel olarak, bu şekilde tedavi edilen hastalar evlerinde daha iyi olmasa da aynı derecede iyi durumdalar.
De Pirro, ciddi bir bacak enfeksiyonu olan 86 yaşındaki Francis Rath’in evine geliyor. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Leff ve diğer evde hastane savunucularının önündeki engeller, Amerika’nın labirentimsi sağlık deva sistemi ve özel tıp kültürüyle bağlantılıydı. Hastaneye yatışların en büyük ödeyicisi olan Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS), hemşirelerin hastaları hastane duvarları içinde etkili bir şekilde tutmak için haftanın yedi günü, günün 24 saati sahada olmalarını şart koşmuştur. Bu, Amerikan toplumunun da hastaneye yatmayı nasıl kabul ettiğiyle örtüşüyor – yatak başında hemşireler, makinelerle titreşen ayrıntılı tesislerde nöbet tutan doktorlar.
Ancak Amerikalılar her zaman hastanelerde iyileşmedi. 20. yüzyıldan önce evde tedavi normdu. Tarihçi Charles E. Rosenberg 1987 tarihli The Deva of Strangers: The Rise of America’s Hospital System adlı kitabında “Yalnızca en kalabalık ve pis meskenler hastanenin kişisel olmayan koğuşundan daha aşağıydı” diye yazıyor. “Normalde ev ortamı ve aile bireylerinin bakımı, sağlığına kavuşması için ülkü koşullarını sağlıyordu.” Rosenberg’in belirttiği gibi, “Ev ilaçlarının çoğu aslında hastane tedavisiyle aynıydı.” Ancak sağlık devaları daha uzmanlaşmış ve yüksek teknolojili hale geldikçe, teşhis ve tedavi yavaş yavaş hastanelere taşındı ve onlar da bilim ve teknoloji kurumlarına dönüştü.
Presbyterian’ın hizmetlerini sunmaya başlamasından beş yıldan fazla bir süre sonra, CMS’nin İnovasyon Merkezi, Mount Sinai’nin hastanesini geleneksel Medicare kapsamındaki hastalarının Manhattan’daki evlerine taşımasını sağlayan üç yıllık 9,6 milyon dolarlık bir çalışmayı finanse etti. Bu hastalar, Leff’in orijinal çalışmasındakilere göre hiperglisemi, kan pıhtıları ve dehidratasyon dahil olmak üzere daha geniş bir hastalık karışımından muzdaripti. Mount Sinai’deki geriatristler ve davanın liderlerinden ikisi olan Albert Siu ve Linda DeCherrie, hastaneye kaldırılan devayı taburcu olduktan sonra bir aylık yardımla paketledi. Hastaların randevularına gitmelerini, reçetelerini doldurmalarını, gerekirse fizik tedavi görmelerini sağladılar – hastaların hastaneden ayrıldıktan sonra bazen unuttukları veya ihmal ettikleri türden takip hizmetleri.
Leff’in katkıda bulunduğu çalışma, evde hastaneye kaldırılan hastaların iki gün daha erken taburcu edildiğini, daha düşük acil servis ziyaretleri ve hastaneye yeniden yatış oranlarıyla ve sonrasında rehabilitasyona ihtiyaç duyma olasılıklarının daha düşük olduğunu gösterdi. Ayrıca devlarına daha yüksek puanlar verdiler. Center for Healthcare Quality and Payment Islahat’ın başkanı ve CEO’su Harold Miller’a göre CMS, evde hastaneyi değerli bir model olarak kabul etse de, ajans bunu onaylamadı çünkü bu hemen milyarlarca dolar tasarruf sağlamadı. girişimi değerlendiren federal danışma alt komitesine liderlik eden . Miller pişmanlıkla, “Her zaman sahip olduğumuz aynı eski sisteme sahibiz ve aslında yapılması istenen hiçbir şeyi yapmadık,” dedi. Finansman sona erdikten sonra, Mount Sinai’nin programı, hizmetlerini sürdürmek için daha fazla ödeme almanın bir yolunu bulmak zorunda kaldı. Hopkins’te, Leff’in 16 aylık pilot çalışması tamamlandıktan sonra evde hastane uygulamasına son verildi.
Ancak Leff, Siu ve DeCherrie bu fikri zorlamaya devam ettiler. 2016 yılında Boston’da Brigham and Women’s home-hastane programını başlatan Harvard Medical School’da bir dahiliyeci olan David Levine ile ortaklık kurdular. Dört doktor birlikte, öğrenilen dersleri paylaşmak, web seminerleri düzenlemek ve kendi inisiyatifleriyle ilgilenen sağlık sistemleri. Amaç, sonunda Amerikan sağlık deva sisteminin önemli bir parçası haline gelmesi umuduyla evde hastane uygulamasını ulusal çapta yaymaktı.
Bu yöndeki ilk adımlar, son 50 yılda Amerika Birleşik Devletleri’nde ayaktan cerrahi merkezlerinin çoğalmasıyla çoktan atılmıştı. Bu tesisler, katarakt ameliyatı veya diz ameliyatı sonrasında hastaların bir gece hastanede kalmak zorunda olmadığını gösterdi; kendi yataklarında iyileşebilirler. Orada ameliyat maliyeti hastanelerden daha ucuzdu ve CMS ayakta tedavi listesinde daha fazla ameliyatı kabul ettiği için daha fazla merkez açıldı. Son zamanlarda bir başka önemli faktör daha ortaya çıktı: Pandemi sırasında doktorları insanların oturma odalarına sokan telesağlığın yaygınlaşması.
Ancak en büyük katalizör, salgının hastaneler üzerindeki acımasız etkisi oldu. Covid hastaneye yatışları ilk olarak ülke genelinde artarak hastaneleri boğmakla tehdit ettiğinden, CMS yanıt vermek zorunda kaldı. Mart 2020’de, tıbbi tesislerin hastane düzeyindeki devayı kliniklere ve ayakta cerrahi merkezlerine, hatta otellere ve yurtlara taşıyabileceğini duyurdu. O Kasım ayında, daha da ileri giderek, Acute Hospital Deva at Home muafiyetini oluşturarak, hastanelerin geçici olarak hastaları kendi konutlarında tedavi etmesine izin verdi. “Bu, aşağıdakilere dayanan hızlı bir karardı: Harekete geçmemiz gerekiyor. Çözümleri masaya koymamız gerekiyor. Sağlık devası sistemi bekleyemez, o yüzden hadi bunu deneyelim,” dedi o zamanın en iyi CMS yöneticisi olan Seema Verma. “Onun yokluğunda ne yapacaklardı, değil mi?”
CMS, birkaç hafta içinde, Kullanıcılar Grubunun bazı üyeleri de dahil olmak üzere uzmanların yardımıyla, hastanedeki kadar evde yatan hasta düzeyindeki deva için sağlık sistemlerini geri ödeyen bir muafiyet bulmayı başardı. oda ve yemek sağlanmamasına rağmen. Hemşirelerin artık 24 saat sahada olması gerekmiyordu – yalnızca bir hemşire veya ek eğitim almış bir sağlık görevlisi tarafından günlük iki yüz yüze ziyaretten oluşan bir asgarî gerekliydi. Verma herhangi bir geri tepme olmadığını hatırlıyor. Presbyterian, Mount Sinai ve Brigham dahil olmak üzere bir avuç hastane CMS muafiyetini hemen aldı.
De Pirro, kayıtlı bir hemşire olan Sara Marquez ile Rath’in evinde. De Pirro, pansumanı çıkararak enfeksiyonu kontrol ettikten sonra, Marquez IV antibiyotik verdi ve çok aşamalı bir yara bakım rejiminden geçti. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Aniden, Leff’in telefonu, tavsiye isteyen hastane yöneticilerinden gelen aramalarla çalmaya başladı. Kullanıcılar Grubu, bazılarının feragat başvurusu sürecinde gezinmesine yardımcı oldu. Bugün 110’dan fazla sağlık sistemi, yani yaklaşık 260 hastane – veya ülke toplamının yaklaşık yüzde 5’i – muafiyet elde etti. (Coğrafi olarak, ev hastanesinin dağılımı düzensiz olmuştur; şimdiye kadar 10’dan az kırsal hastane onaylanmıştır.)
Amerika Birleşik Devletleri’nde evde hastane programlarını harekete geçiren pandemik koşullar artık azalıyor olabilir, ancak hareketin kendisi ivmesini koruyor. Danışmanlık firması McKinsey’e göre, Medicare yararlanıcıları için sağlık tesislerinde yılda 265 milyar dolar değerinde deva teslim ediliyor – toplam maliyetinin dörtte biri – 2025 yılına kadar evlere taşınabilir. Başka bir danışmanlık grubu olan Chartis’in yakın tarihli bir raporuna göre ankete katılan sağlık yöneticilerinin yaklaşık yüzde 40’ının önümüzdeki beş yıl içinde bir evde hastane programı uygulamaya niyetli olduğu; Yanıt verenlerin yalnızca yüzde 10 kadarı herhangi bir plan geliştirmeyi hiç beklemiyor. Başkan Biden, Aralık sonunda 1,7 trilyon dolarlık çok amaçlı harcama tasarısını imzaladığında, CMS muafiyeti 2024 yılına kadar uzatıldı. Şu anda, deva yatan hasta deva ile aynı standardı karşıladığı sürece hangi vakaların evde tedavi edilebileceğini sınırlayan hiçbir resmi kural yok ancak harcama yasa tasarısı federal hükümete kimin evde hastaneye yatırılacağını belirleme görevi veriyor. Leff’in vizyonuna göre bu, eninde sonunda neredeyse herkesin, şu anda göründüğü kadar olasılık dışı olduğu anlamına gelebilir. Bir gün hastanelerin sadece acil servislerden, yoğun bakımlardan ve özel ameliyathanelerden oluşacağını hayal ediyor.
“Hastaneler inşa edildiğinde Medically Home’un baş sağlık görevlisi Pippa Shulman, “yeni bir bina, bunu kendileri yapmıyorlar,” dedi. “Bir ev hastanesi inşa ettiğinizde ortağınız biziz.” 2016 yılında başlayan özel bir şirket olan Medically Home’un, çoğu pandemi döneminde imzalanan yaklaşık 20 kuruluşla sözleşmesi bulunuyor. Firma, yerel personelin ve tedarikçilerin hareketlerinin koreografisini yapar, böylece insanların evlerinde testler ve ziyaretler yapılabilir; hastalar çok hastalanırsa kolayca hastaneye geri nakledilebilirler. Medically Home, her adımı koordine etmek için bir teknoloji platformu yarattı, böylece – her şey yolunda giderse – bir doktor bir bilgisayar girişi yapabilir ve böylece sanki hastane içinde yapılıyormuş gibi hastanın evinde bir eylem gerçekleştirebilir.
Medically Home gibi artan sayıda şirket, aralarında Contessa, DispatchHealth ve Sena Health’in de bulunduğu ev-hastane işine taşındı. Bazı firmalar görüntü aramaları veya uzaktan izleme gibi yalnızca teknoloji sağlar. Diğerleri sadece bir hastanenin operasyonlarını kurmakla kalmaz, aynı zamanda sigorta sözleşmelerini de yönetir; Mount Sinai, federal hibesi bittikten sonra geri ödemeye ihtiyaç duydu, bu nedenle sigortacılarla anlaşmak için Contessa ile ortaklık kurdu. (Mount Sinai’nin ilk denemesine liderlik eden doktorlardan biri olan DeCherrie, o zamandan beri Medically Home’da çalışmaya başladı; Leff bu şirketlerden bazılarına danışmanlık yapıyor.) Danışmanlık firmaları uzmanlıklarını sağlık yöneticilerine satıyorlar. Özel sigortacılar bile, sadece evdeki deva için hastanelere geri ödeme yapmakla kalmayıp, bazen hastaneyi denklemden çıkarmak için start-up’larla çalışarak, hizmetleri kendileri sağlamak için daha fazla dahil oluyor. De Pirro’nun Manuelita Romero için yaptığı gibi, klinisyenleri hastalarla daha acil servise adım atmadan önce evlerinde buluşuyor.
Nisan 2020’de, Presbyterian gibi kendi sigorta planını yürüten Medically Home’un ilk hastane müşterisi Kaiser Permanente Northwest, evde hastane programını açtı. Oregon, topluluk sağlık görevlilerinin evde deva vermesine izin verdiği için Kaiser Permanente, Massachusetts’teki sanal bir komuta merkezinde çalışan Medically Home’un hemşirelerini kullanarak o eyaletteki hastaları tedavi edebiliyor. Tipik bir gün boyunca, bu hastalar doktorları ve hemşireleri ile görüntülü aramalar ve yaşamsal belirtilerini kontrol eden ve ilaç veren bir doktordan yüz yüze ziyaretler bekleyebilirler. Ultrasonlar, röntgenler, hatta ekokardiyogramlar evde yapılabilir. Yara deva gibi belirli problemler için, uygulayıcı hemşireler bir eve gidebilirler. Bununla birlikte, Presbyterian aracılığıyla verilen tedavinin aksine, hemşirelik ve doktorluk çoğunlukla sanal kalır; bir Kaiser Permanente hastası, doktoru Portland’da ve hemşiresi Boston’da iken Longview, Washington’daki evinde hastaneye kaldırılabilir.
Bu şekilde Kaiser Permanente, Washington ve Oregon’da 2.000’den fazla hastaya hizmet vermiştir; 2020’nin sonlarında başlayan Kaliforniya programında yaklaşık 500 kişi daha tedavi edildi. Bu sayıları bir perspektife koymak gerekirse, Presbyterian’ın evde hastanesi 15 yıl önceki ilk çıkışından bu yana 1.600’den az hastayı tedavi etti. Yöneticilerine göre, Kaiser Permanente’nin evde hastane programını başlatmak için yapılan önemli yatırımı dengelemek için böyle bir ölçekte faaliyet göstermesi gerekiyor. Kaiser Permanente Northwest’in COO’su Mary Giswold, “Bu programları hayata geçirmenin bir maliyeti var” diyor. Giswold, bunları karşılamak için hastanelerin belirli ölçek ekonomilerine ulaşması gerektiğini açıklıyor. Bu, Mount Sinai çalışmasından sonra CMS’nin evde hastaneyi desteklememesinin bir başka nedeni olabilir: Mali açıdan mantıklı olması için, bir hastanenin muhtemelen yılda en az 200 hastayı evde tedavi etmesi gerekir – bu, o sırada birçok yere ulaşmak için bir mücadeledir .
Bununla birlikte, evde hastaneyi sağlık sistemleri için uygun maliyetli hale getirmenin farklı bir maliyeti vardır. Bir hasta, hemşiresinin elinin sıcaklığını alnında, doktorunun steteskopunun güvenini kalbinin üzerinde asla hissetmeyebilir. Kaiser Permanente’nin programını içeren, katıldığım bir görüntü ziyareti sırasında, hastanın evine dair yakaladığım tek şey, yan sehpanın üzerinde duran bir şişe Tums ve bir kupaydı – De Pirro’nun onda görebildiğinden çok uzaktı. mermi. Hasta karın alt kısmında ağrı fark ettiğinde, doktor onu incelemek için ekrandan ulaşamadı; bunun yerine, bir doktorun raporuna güvenmek zorunda kaldı. Kaiser Permanente at Home for the Northwest’in tıbbi direktörü Arsheeya Mashaw, değiş tokuşların farkında. Mashaw bana, “Hastayla başucu etkileşiminden fedakarlık ediyor olsam da,” dedi, “Ayrıca evde hastaya daha iyi bir deva sağlamak için günde görebileceğim hasta sayısını da artırıyorum, bu da bir nevi telafi ediyor. kayıplar.”
Eleştirmenler, evde hastanenin zaten dışlanmış olanları dışlayabileceğinden veya diğer uçta, devalarını hissedemeyenler için mevcut tek seçenek haline gelebileceğinden korkuyor. Her iki sonuç da sağlık eşitsizliklerini kötüleştirme potansiyeline sahiptir. De Pirro, “Yaşam koşullarından dolayı asla birini işe almazdık,” dedi, eğer bunlar tehlikeli olmadıkça – kışın kırık bir ısıtıcı, aile içi şiddet belirtileri. Mount Sinai’de, toplu konutlardaki hastalar sadece duruşmaya kabul edilmiyordu; personel, bakkaliye ihtiyaçlarını karşılamalarına yardımcı olacak yollar bulmak veya hastalar bir hastane odasında olsaydı göz ardı edilebilecek ulaşım hizmetlerini ayarlamak gibi diğer bazı ihtiyaçlarını karşılamak için adımlar attı. Şimdiye kadar, Kaiser Permanente’nin programı geniş bir sosyoekonomik yelpazeye hizmet etti. Yakın zamanda kabul edilen federal harcama paketi, bu devayı alan insanların demografisini incelemeyi taahhüt ediyor.
De Pirro, Rath’i ziyaret ediyor. Bacağını kaldırmadığı zamanlarda, banyoya gitmek ve mutfakta yemek yemek için günde birkaç kez yürüteçini kullandı. “Hastanede olsaydı,” diyor De Pirro, “yatağında olurdu ve tamamen zayıflar ve muhtemelen yatarak rehabilitasyona girerdi.” Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Kurumların ayrıca bu hizmetleri onlara en iyi nasıl sunacaklarını bulmaları gerekir. Bugün deva, Presbyterian’ın yüz yüze ziyaretlerinden Kaiser Permanente’nin çoğunlukla sanal modeline kadar büyük farklılıklar gösteriyor. Bir program, personeli günde iki kez hayati belirtileri kontrol etmesi için gönderebilir. Bir diğeri, bazı doktorları endişelendiren, giyilebilir teknoloji aracılığıyla 24 saat uzaktan izleme sağlayabilir. De Pirro, “Bir hasta sizi endişelendiriyorsa ve herhangi bir telemetri (kalp atış hızı ve ritmin sürekli ölçümü) istediğinizi düşünüyorsanız, “evde olmamalılar” diyor. “Çünkü gerçek şu ki, bir şeyler ters giderse ne yapmanız gerekiyor? Onları herhangi bir yere götürdüğünde, gerçekçi bir şekilde 20 dakika konuşuyorsun.”
Bazı sağlık çalışanları, evde hastanenin bilinmeyenlerine çok daha sert bir ışık tuttu. “Birinin hayatı ve sağlığıyla ilgili bir programın çalışmadığını nasıl anlarız? Bu, insanların yaralandığı veya insanların öldüğü anlamına mı geliyor?” Amerika Birleşik Devletleri’ndeki en büyük hemşirelik birliği olan National Nurses United’ın hemşirelik uygulamaları müdür yardımcısı Michelle Mahon’a soruyor. “Evde yapayalnız” planı olarak atıfta bulunarak ve sendika başkanının sözleriyle “hemşirelerin ve diğer sağlık profesyonellerinin yerini iPad’lerin, monitörlerin ve kameranın alamayacağını” iddia ederek evde hastaneye şiddetle karşı çıkıyor.
Sendikanın görüşüne göre, sağlık devası endüstrisi, evde hastane yoluyla yüz yüze devayı ortadan kaldırarak pandemiyi mali kazanç için kullanmaya çalışıyor. Mahon, hastane yöneticilerinin çalışma koşullarını iyileştirmesi ve hemşire-hasta oranlarını artırması gerektiğini, devayı insanların evlerine kaydırmaması gerektiğini söylüyor. “Cevap, aynı zamanda daha az maliyetli olan daha az vasıflı işçileri göndermek değil” diyor, topluluk sağlık görevlilerine atıfta bulunarak. (Bir hemşirenin maaşı, bir doktorun kazandığının iki katı olabilir.) Mahon, sağlık görevlilerinin servislerdeki hastalar için deva yapmadığını, bu yüzden evde de yapmamaları gerektiğini söylüyor.
Hastalara kendi evlerinde bakmanın temel maliyeti daha ucuz olsa da, kâra giden yol hızlı veya kolay değildir. Sağlık sistemleri, özellikle aynı zamanda sigortacı olanlar, sonunda evde deva sağlamaktan önemli miktarda gelir elde edebilir. Ancak şu anda, Perelman School of Pennsylvania’nın eş direktörü olduğu Pennsylvania Üniversitesi’nde sağlık politikası profesörü ve dahiliye uzmanı olan Amol Navathe, “Sanki bir nakit ineği ve hastane sistemleri tonlarca para kazanıyor gibi değil” diyor. Tıbbın Sağlıkta Dönüşüm Enstitüsü. Bunun nedeni, önemli miktarda ön yatırım ve geri ödeme oranlarının düşme olasılığıdır. Bunun yerine, Navathe, “evde hastanenin hastanede benimsenmesi, bir anlamda, geri ödeme için değişen kurallara, hastalar arasında gelişen beklentilere ve insanları hastanelerin ön kapılarını tamamen baypas etmeye teşvik eden yeni kurulan şirketlere karşı savunma oynuyor” diyor.
Navathe, “Model uygulanabilir, potansiyel astronomik” diyor, ancak Amerikan sağlık deva sistemine nasıl uyacağı hala “ilk günlerde”. Özellikle, tek ödeme yapan ülkelerin başarılarının, “çok daha karmaşık olma ve çeşitli farklı parçalanmış paydaşları kullanma” eğiliminde olan ABD’de tekrarlanmayabileceği konusunda uyarıyor. Ve Amerika Birleşik Devletleri’nde evde hastane ile kastedilenin diğer ülkelerde kastedilenle aynı olduğundan şüphe duyduğunu da ekliyor. Örneğin Avustralya’da demir infüzyonları uygun olabilir, ancak Amerika Birleşik Devletleri’nde hastalar bu tedaviler için hastaneye yatırılmaz. ABD merkezli başarılı denemeler bile gerçek dünyadaki uygulamalara dönüşmeyebilir. Mount Sinai’nin denemesindeki evde-hastane hastaları yatan hastalardan daha iyi performans göstermiş olsalar da, benzerlerinin alamadıkları 30 günlük tedavi sonrası bakımları da vardı. Kendini seçme de bu çalışmaların bir parçasıdır; eve giden hastalar eve gitmeyi seçer.
Yine de, buna zaten para yatıran sağlık sistemlerinin yakın zamanda yatırımlarından vazgeçmesi pek olası değil. Kaiser Permanente ve Mayo Clinic, Medically Home’a ortaklaşa 100 milyon dolarlık bir ilk yatırım yaptı; üç kuruluş ayrıca CMS muafiyetini kalıcı hale getirmeyi savunmak için bir koalisyon başlattı. Mass General Brigham, devlet tarafından zorunlu tutulan bir performans geliştirme planının bir parçası olarak, ev-hastane genişlemesinden gelecek yıllık 1,3 milyon dolarlık tasarrufa güveniyor. Evde hastane ile ilgili en büyük şüphe, hayatta kalması değil, Amerikan sağlık deva sistemiyle birleştiği için kimliğini koruyup koruyamayacağı olabilir.
Mount Sinai’den Albert Siu, “Evde hastaneyi hastane standartlarına daha yakın tutmaya çalışırken en çok endişelendiğim şeylerden biri de artık evde hastane ortamını yeniden yaratmak istemiyor olmamız” diyor. – Manuelita Romero’nun duvarlarının, değer verdiği dini emanetler yerine enfeksiyon kontrol işaretleri ile sıvandığı, buzdolabının sıcaklığının sebzeler yerine antibiyotiklere göre ayarlandığı veya Bob Saltzman’ın kendi karavanı yerine karavanının içindeki küçük alanla sınırlandırıldığı bir yer. dışında en sevdiğim yer. Siu, bunun “evde hastane ile başarmaya çalıştığımız bazı iyi şeyleri azaltacağı” konusunda uyarıyor.
Eylül ayında, Rita Nelson, şu anda 87 yaşında olan ve yeğeninin ailesiyle birlikte yaşayan, doğu Kentucky’deki Hazard’daki Appalachian Regional Healthcare hastanesinde sepsis nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Hastanede bir hafta kaldıktan sonra bunama hastası olan Nelson’ın durumu pek iyi değildi. Kan değerleri çoğunlukla normale dönmüştü ve günlerdir ateşi yükselmemişti ama kafası daha da karışmıştı ve bir haftadır yataktan çıkmamıştı. Yemek tepsilerine neredeyse hiç dokunmadı. Yeğeni Susan Johnson onu eve götürmek istedi ama Nelson hala hastaydı. Kentucky’de başka bir yerde olsaydı, hastanede kalmaktan başka bir alternatifi olmazdı, ancak tıp merkezi, Harvard tarafından yürütülen ve tedavisini evde bitirmesini sağlayan bir klinik araştırmanın parçası.
Haziran ayında, Kentucky ve Batı Virginia’daki 14 hastaneyi içeren ARH, Brigham doktoru David Levine tarafından başlatılan, Hazard’daki 300’den fazla yataklı bir tıbbi tesis olan en büyük tesisinde bir ev-hastane denemesi başlattı. Levine ve Harvard’ın Ariadne Laboratuvarları’ndaki ekibi bir yılı aşkın bir süredir örnek iş akışlarını paylaşarak, ARH personelinin geliştirdiği protokoller hakkında geri bildirimde bulunarak ve CMS muafiyeti için başvuru sürecinde onlara rehberlik ederek ARH’nin operasyonunu kurmasına yardımcı oldu. , “kırsal hastaneler için çok korkutucu bir şey” diye itiraf etti. ARH ayrıca giyilebilir izleme cihazları sağlamak için Biofourmis adlı bir şirketle sözleşme imzaladı. (Levine bu teknolojinin bir kısmını geliştirdi, bu nedenle araştırma laboratuvarı gelecekte telif ücreti alabilir.)
88 yaşındaki Jody Vandock, yıllar boyunca bağırsaklarda bir enfeksiyon olan divertikülit nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. De Pirro, yakın zamanda evde hastanede kaldığı sırada, bir antibiyotiğe karşı ciddi bir alerjik reaksiyon nedeniyle onu hastaneye geri dönmeye zorladı ve orada “hiç gitmek istemedi” diyor. Orada birkaç gün geçirdikten sonra, tedavisinin geri kalanını bitirmek için eve döndü. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Ambulans Nelson’ı hastaneden yeğeninin ana yoldan çok dik bir yokuşta bulunan tek katlı beyaz taş evine götürdüğünde, iki hemşire, Valerie Frazier ve Megan Lewis, cipleriyle dışarıda bekliyorlardı. Bir hastane yatağı daha önce teslim edilmişti. Çelik mavisi gözleri yarı kapalı, solgun ve bir sedyede yan tarafına buruşmuş Nelson eve girerken hemşireler eşyalarını boşalttı. Siyah bir kutuyla birlikte büyük sarı bir kutu içinde döndüler; sonra, büyük boy bir sırt çantası getirdiler ve son olarak, yiyecek tabaklarına yığılmış vanilya aromalı besleyici shake şişeleri getirdiler. Araçlarında ağır bir acil durum kiti kaldı. Programın o sırada hemşirelik direktörü olan Tammy Fugate’e göre, çoğu hemşirenin yeni hastaları hastane koğuşlarındaki yataklara yerleştirmek için yaklaşık yarım saate ihtiyacı var, ancak evde bir hastane odası oluşturmak iki saat sürebilir.
Frazier, Nelson’ın Biofourmis yaması ile iPad benzeri bir tablet arasında kablosuz ara bağlantı kurmakta hemen sorun yaşadı. İnce düz papyonu andıran ve kişinin göğsüne yapıştırılan yama, nabzı ve ritmi, solunumu, sıcaklığı ve hareketleri takip ediyor. Bu veri, bir tablet aracılığıyla, tüm hemşirelerinin yanı sıra doktoru ve hastaneden bir pratisyen hemşireyi içeren tüm ekibine sürekli olarak gerçek zamanlı olarak gönderilecekti. Geceleri, Biofourmis’in hemşireleri onu uzaktan izlerdi; ARH’nin ayıracak hemşiresi yoktu – bunların neredeyse yarısı seyahat sözleşmeli geçici işçilerdi – bu nedenle bu hizmet için Biofourmis’e fazladan ödeme yaptılar.
Frazier, Nelson’ın yamasını çıkardı, katlayıp cebine koydu ve yenisini yapıştırdı. Onu tablete bağlayamayınca, sonunda Biofourmis’in teknik destek ekibini aradı ve onun yerine ailenin internet bağlantısını kullanmasına yardımcı oldu. Wi-Fi, Appalachia ve diğer kırsal alanlarda değişken olabilir, bu nedenle, bir hastanın evinde bağlantı yoksa, mobil kablosuz geniş bant da yedek olarak hazırdır.
Altyapı ve coğrafya kırsalda her zaman daha sıkıntılıdır. Appalachia’nın “bağıranları” – dağlar arasındaki oyuklar veya dar vadiler – uygun havalarda bile geçmek zor olabilir. Temmuz ayı sonlarında bölgeyi yıkıcı seller vurduğunda, ARH programı altı hafta süreyle durmak zorunda kaldı. Fugate, “Bazı hastaları eve götürmeye çalıştık ve onları götürecek bir ev yoktu” diyor. Frazier’in belirttiği gibi: “Suları olmayan birinin evinde nasıl güvenli bir şekilde deva yapabilirsiniz? Ya elektrikleri yoksa?”
Yama ve tablet bağlandıktan kısa bir süre sonra Nelson’ın IV’ü çalışmayı durdurdu. Yeğeni, hastaneye dönmesi gerekeceğinden endişeliydi. Lewis’in sağ koluna yeni bir serum takması birkaç kez dürttü.
Birkaç dakika sonra tablet ve Frazier’in telefonu çalmaya başladı: Nelson düştü mü? Frazier, Biofourmis yamasını katlayarak cebine koyduğu için bir uyarı gönderilmişti. Üç kişi hemen kontrol etti: uygulayıcı hemşire, bir Biofourmis hemşiresi ve deney için hemşire koordinatörü.
Bu gözetim gece boyunca devam etti. Johnson, saat 21:30 civarında, bir Biofourmis hemşiresinden tablete bir görüntü çağrısı aldı. Nelson’ın nefes alma hızı yükselmişti – iyi miydi? (Kanepeden yatağına geçiyordu. Her şey yolundaydı.) Sonra saat 2’ye doğru Johnson’ın telefonu çaldı; Nelson’ın kalp atış hızı düşmüştü – o nasıldı? (Rahat uyuyordu.) Tablet Nelson’ın yatak odasında olmasına rağmen hastayı uyandırmamak için sadece Johnson’ın telefonu çaldı. Johnson, “Kendimi daha güvende hissetmemi sağladı, onu bu kadar yakından izliyorlardı” dedi. “Artık daha rahat uyuyabiliyorum çünkü hareket ederse bunu bileceklerini biliyorum.”
Ertesi sabah erkenden Lewis döndüğünde, Johnson pijamalarıyla kapıyı açtı. Daha bir şey söyleyemeden Lewis, Nelson’ın bir gecede kalp atış hızının yavaşladığını kabul etti. Johnson’a, Nelson’ın iyi olduğunu düşündüğü konusunda güvence verdi, ancak doktora danışacaktı. Lewis, Nelson’ın akşam yemeği yiyip yemediğini sordu. “Tanrım, sana söyleyeyim,” diye yanıtladı Johnson, Nelson’ın yemeğini bitirmeden önce: tavuk, hush puppies, lahana salatası ve bir dondurma barı. Johnson çok memnundu: “Hastanede neredeyse hiçbir şey yememişti.”
Nelson hâlâ uyuyordu, yatağı yeğeninin örtünün altına kaydırdığı bir ısıtma yastığıyla ısınmıştı. Nelson’ın anne babası ve 14 erkek ve kız kardeşinin aile fotoğrafları yakındaki bir masanın üzerine dizilmişti. “Neredeyim?” diye sordu uyandığında, pembe yanaklı. Bazen hastanede olduğunu sanıyordu; bazen Michigan’daki eski evinde olduğunu sanıyordu.
De Pirro ve kayıtlı bir hemşire olan Lori Morgan, Vandock’u tedavi ediyor. De Pirro, “Evde köpekleriyle yüzde 100 daha mutluydu, bu onun için çok iyileştirici” diyor. Kredi… The New York Times için Kholood Eid
Nelson hastalandığından beri ilk kez yatağında tek başına doğruldu ve tekerlekli yürüteç kullanarak birkaç adım attı. Johnson’ın yardımıyla mutfak tezgâhına tırmandı ve kahvesini ancak bu şekilde içmesi için sıcak olarak aldı. Yeğeninin cesaretlendirmesiyle o da besleyici bir içecek yudumladı. Johnson, hastanede yemek yemek istemediğini, çünkü bütün ailenin yemek için orada toplanamayacağını sezdi. Nelson kendi açıklamasını yaptı: “Sadece yattığınızda çok fazla şey yemenize gerek yok.”
Lewis kalbini ve ciğerlerini dinledi ve ona IV antibiyotik verdi. O akşam dönecekti; bu arada yama boyunca Nelson’ı izleyecekti. “Önceden bir şeye ihtiyacın olursa,” dedi Johnson’a, “sadece bizi ara, tamam mı?”
Başka bir gün Nelson’ın tansiyonu yükseldiğinde, Frazier doktorun istemiş olduğu çareye zaten sahipti – ilaç arabasındaki acil durum çantasındaydı. Daha sonra Lewis, hastanede kaldığı süre boyunca sol topuğunda oluşmaya başlayan basınç ülseri için Nelson’ın ayaklarını inceledi. Ama artık pembe değildi ve yok olmuş gibiydi. Johnson, “Hastanenin ondan deva almadığını söylemiyorum,” dedi – ama teyzesinin evde daha iyi olacağını biliyordu.
Yine de, kırsal kesimdeki Amerikalıların çoğu yakın zamanda evde hastane devası alamayacak. ARH, Harvard çalışmasından sağlanan 190.000 $’lık finansmana ek olarak, operasyonlarını hızlı bir şekilde başlatmak için yaklaşık bir milyon dolar yatırdı. Hazard’daki hastanesi büyük ve daha da büyük bir sistemin parçası, bu da ekonomik uygulanabilirliğini neredeyse sağlıyor. Kırsal hastaneler hakkında kapsamlı bir şekilde araştırma yapan ve danışılan Islahat Sağlık Hizmetleri Kalite ve Ödeme Merkezi başkanı Harold Miller’a göre, kapanma riski taşıyan küçük bir kırsal hastane için kapılarını açık tutarken aynı zamanda evde hastalara bakmak gerçekçi değil. . “Yatan hasta ünitesini uygulanabilir kılmak için yeterli hastaları yoksa, evde hastane programını uygulanabilir kılmak için de lanet olası yeterli hastaları yok.” “Başlangıçta bir hastanenizin olmasının nedeni, bir hastanede birden fazla evde yapabileceğinizden daha fazla hastayı yönetebilmeniz ve bu evler birbirinden ne kadar uzaksa, o kadar zorlayıcı olmasıdır.” Bu, kırsal Amerika’nın çoğunun manzarasını anlatıyor.
Kırsal hastaneleri rahatsız eden aynı personel sıkıntısı, yalnızca deva evlere taşındığında büyür. Fugate, altı ayrı hemşire tuttuğunda bunun ne kadar zor olabileceğini öğrendi ve bunların hiçbiri daha iyi teklifler aldıkları için ya da hasta evlerinde olmak istemediklerini anladıkları için ortaya çıkmadı. Eksik olan tek işçi hemşireler değil. Sağlık görevlileri doldurursa, kırsal bir toplulukta 911 çağrılarına cevap verecek kimse olmayabilir. ARH’nin baş tıp yetkilisi Maria Braman, küçük kırsal tesisler için evde hastane “maliyeti engelleyici, insan kaynaklarını engelleyici olacaktır” diyor, artık bir tane inşa etme deneyimine sahip. “Zorlukla başarıyorlar” diyor. “Böyle bir projeyi üstlenmek imkansız olurdu.”
Şimdilik, evde hastane genel olarak Amerikan sağlık devasının kaderini paylaşacak gibi görünüyor: Paranın olduğu yere gidecek. Evde hastane, milyarlarca dolarlık tıp merkezlerinden metropol bölgelerine, şehirlere ve kasabalara akacak, sonunda daha büyük kırsal hastanelerin yakınındaki hastalara ulaşacak ve sonra – belki, eğer olursa – acımasızca hasta olan insanlara da akacaktır. , zaten herhangi bir hastaneden en uzakta yaşıyor. Bu yolu yeniden yönlendirmek için ne gerekir? Miller, “Bir toplum olarak evde hastane hizmetlerinin aslında arzu edilir olduğunu düşünüyorsak, o zaman bedeli ne olursa olsun bunların ödenmesi ve karşılanması gerekir” diyor.
O akşam, Hazard’da Nelson, kar beyazı pixie saçları taranmış, Johnson ve kocası, başka bir yeğeni ve bir torunuyla birlikte kablo örgülü bir hırkayla kanepede oturdu. Televizyondan gece haberleri geliyordu. Bir tavada çıtırdayan akşam yemeğinin lezzetleri mutfaktan içeri süzüldü. Köpek, Nelson’ın kucağına atladı. Nelson nerede olduğunu sormadı.
Helen Ouyang bir doktor, Columbia Üniversitesi’nde doçent ve katkıda bulunan bir yazardır. Çalışmaları Ulusal Dergi Ödülü için finalist olmuştur. En son, kronik ağrıyı hafifletmek için sanal gerçekliğin nasıl kullanıldığını yazdı. Kholood Bayramı samimi portreleriyle tanınan, New York ve Seattle’da yaşayan bir belgesel fotoğrafçısı, film yapımcısı ve eğitimcidir. 2020’de Times dizisi “Exploited” için Yurtiçi Baskı için Robert F. Kennedy Gazetecilik Ödülü’nün ortak alıcısı oldu.