Beykozlu
New member
69 yaşındaki adam Birmingham, Ala’daki Gaziler İdaresi Tıp Merkezi’nin ön salonundaki nöbetçi karakolundaki masasından kalktı. Genellikle yoğun bir kliniğin girişinde bir önceki veya saatte iki kez devriye gezerdi. Bu sefer, korkmaya başladığı tanıdık semptomları hissetmeden önce nemli bahar sıcaklığına bir düzineden fazla adım atmadı. Görüşü bulanıklaştı. Başı dönüyordu ama aynı zamanda sanki normalden çok daha ağırmış gibi bacaklarının titrediğini hissedebiliyordu. Soğuk tuğla duvara yaslandı ama uzun süre dik kalamayacağını deneyimlerinden biliyordu. Kemerindeki telsizi çıkarıp yardım istedi.
Dakikalar içinde tekerlekli sandalyedeydi ve acil servise gidiyordu. Adam, daha önce birçok kez başına gelmesine rağmen, geçici çaresizliğinden utanmıştı. Devaları için VA’ya gelenlere yardım etmesi gerekiyordu. Bunun yerine, yardıma ihtiyacı olan oydu.
Acil serviste hemşire zaten bildiği şeyi doğruladı – ortostatik hipotansiyon (OH) denen bir durumu vardı. Düz yatarken tansiyonu ölçüldüğünde olağandı. Ama oturduğunda düştü. Ve hemşire ayağa kalkmasına yardım ettiğinde, o kadar alçaldı ki neredeyse bayılacaktı. Bu, birkaç yıldır ara sıra bir sorun olmuştu, ancak son zamanlarda çok daha kötü hale geldi. Son birkaç ayda yarım düzine kez acil servise gitti. Doktorları ona daha fazla su içmesini tavsiye etti. O yaptı. Ve reçete edilen kompresyon çoraplarını giymeye çalıştı. Zordu çünkü sıcaktılar ve şort giydiğinde kendini gülünç hissediyordu. Yavaşça kalkmayı hatırlamaya çalıştı. Gerçekten yardımcı olan tek şey buydu.
Ortostatik hipotansiyon, pozisyon değişikliği nedeniyle beyne yetersiz kan gittiğinde ortaya çıkar. Normalde oturmak veya ayakta durmak, bacaklardaki ve vücudun alt kısmındaki kan damarlarının daralması için sinyal göndererek kanı yukarı doğru kalbe ve nihayetinde beyne gönderir. Bu değişiklik ayrıca kanın beyne daha hızlı gitmesine yardımcı olmak için kalbe daha hızlı atmasını söyler. Dehidrasyon, kan basıncında konumsal düşüşün yaygın bir nedenidir. Kan damarları, kanı ihtiyaç duyulan yere gönderecek kadar daralamaz çünkü dolaşımda yeterli sıvı yoktur. Sinir sorunları da OH’ye neden olabilir Kalbin daha hızlı atmasını ve damarların biraz daha sıkılaşmasını söyleyen sinirlerdir.
Bu hasta acil servise geldiğinde, boş olduğundan şüphelenilen bir tankı doldurması için sıklıkla intravenöz sıvılar verildi. Hiç yardımcı olmadı. Bu, doktorlarının, vakasındaki nedenin nörojenik olduğunu düşünmesine neden oldu – sinirleri temel mesajlarını iletmiyordu. Ve bu hasta için bu makul bir açıklama gibi görünüyordu çünkü en azından bazı sinirlerinin iyi çalışmadığı açıktı. Ayaklarını çoğunlukla uyuşmuş halde bırakan ciddi bir periferik nöropatisi vardı, ancak bazen uyuyormuş gibi yanıyor ve karıncalanıyordu.
Kredi… Ina Jang’ın fotoğraf çizimi
Nabzını Kontrol Etmek
Eğitiminin ilk yılının sonunda asistan olan Dr. Matt Slief en yeni hastasını gördüğünde sabahın erken saatleriydi. Neşeli, gümüş saçlı adam ayağa kalktığında yaptığı tuhaf büyüleri, öncekinden daha uzun bir süre önce onu yere düşerek ölü bir baygınlık geçirdiğini anlattı. “Uzun sürmüyor” dedi genç doktora, “ama bu süre utanç verici.” Slief hastayı çabucak muayene etti ve o sabah ekibin geri kalanıyla birlikte döneceğine söz verdi. Hastalarıyla görüşmesini bitirdikten sonra, doktor Dr. Robert Centor ile görüşmek üzere ekip odasına koştu. Centor hastadan birkaç yaş büyüktü ama yine de çok sıkı çalışıyordu – kendini yarı emekli olarak tanımlamasına rağmen.
Kan basıncında pozisyon değişiklikleri olan hastayı duyduktan sonra Centor, genç doktora sordu: “Kalp atış hızı neydi?” Slief hızla kontrol etti. Hastanın tansiyonu her düştüğünde nabzının yükseldiğini bildirdi. Merkez başını salladı. “Bu durumda, ortostatik kan basıncının sinirlerinden kaynaklandığından şüpheliyim” dedi. Sinirler kan damarlarına sıkışmasını söyleyemezlerse, kalbe daha hızlı atmasını da söyleyemezler – bu nedenle nörojenik OH’de, kan basıncı düştüğünde bile kalp hızı sabit kalır. Ve bu hastada olan bu değil.
Belli ki sorunu sinirlerinde değildi. Ve kan hacmiyle ilgili bir sorun gibi görünmüyordu, çünkü ona sıvı vermek asla yardımcı olmadı. Dikkate alınması gereken daha az yaygın başka nedenler de vardı. Centor ekibine meydan okudu: Bu başka ne olabilir? Bir sonraki karşılaşmalarında, Slief alternatif bir olasılık ortaya atmıştı ama bunun kulağa abartılı geleceğinden endişeliydi.
Yıllar önce hasta küvette düşmüş, kaburgalarını kırmış ve bir akciğerini delmişti. Kan göğsünü doldurdu ve akciğerini çökertti. Hastaneye kaldırılmak zorunda kaldı. Hastanede yatarken yatağa sıkışan hastalar, hareketsiz kaldıkları için bacak damarlarında kan pıhtılaşması riski altındadır. Kan hareket etmediğinde pıhtılar oluşur. Bu hastalara genellikle bu riski azaltmak için kan sulandırıcı ilaçlar başlanır. Bu adamın göğsünde kanama olduğu için kan sulandırıcılar onun için iyi bir seçenek değildi. Hareketsizlik nedeniyle oluşan pıhtılar damarları tıkar, şişmeye ve ağrıya neden olur, ancak vücutta dolaşıp akciğerlere veya beyne ulaşırlarsa ölümcül de olabilirler. Bu nedenle doktorları, oluşan ve serbest kalan pıhtıları yakalamak için bacaklarından kanı tekrar kalbine getiren ana damara bir filtre – inferior vena kava adı verilen bir damar – yerleştirmeyi seçmişlerdi.
Bu filtrelerin birkaç ay sonra pıhtılaşma riski azaldığında çıkarılması gerekiyor, ancak çoğu planlandığı gibi çıkarılmıyor. Bu, 15 yıldan fazla bir süredir yerinde bırakılmıştı. Ya Slief, bu geçmişi açıkladıktan sonra, filtre işini yapmışsa ve pıhtıları yakalamışsa ve şimdi tüm damarı bloke ediyorsa? Bu onun pozisyonel hipotansiyonuna neden olabilir mi? Merkez düşünceli bir şekilde dinledi. 45 yıllık doktordu ve bunu hiç görmemişti. Yine de ilginç bir fikirdi. Kesinlikle dikkate değer.
VA Hastane sisteminin birçok avantajından biri, onlarca yıl öncesine dayanan tıbbi kayıtları bilgisayara aktarmış olmasıdır. Slief, bu adamın tıbbi geçmişine derin bir dalış yaptı ve bazı ümit verici görünen sonuçlara ulaştı. Yedi yıl önce, adam tomografi çektirdi ve ana toplardamarının neredeyse tamamen tıkandığını gösterdi. Adam ayağa kalktığında bacaklardan beyne gitmesi gereken fazla kanın, daralan toplardamar nedeniyle yeterince hızlı oraya gitmemiş olması mümkün müydü?
Baba-Uzun Bacaklar Cihazı
Bu hipotezi test etmenin gerçekten bir yolu yoktu, ama mantıklıydı. Hastaya bir sonraki adımın filtreyi çıkarmak olduğunu açıkladılar. Hasta denemeye hevesliydi. Ekip, Alabama Üniversitesi Birmingham Hastanesi’nden bu tür prosedürlerde uzmanlaşmış Dr. Bill Parkhurst’e ulaştı.
Ameliyat için hastaya sakinleştirici verildi. Parkhurst, hastanın boynundaki şah damarına bir kesiden küçük bir tüp yerleştirdi ve yavaşça kalbin yanından geçerek filtrenin bulunduğu toplardamara doğru ilerletti. Bu mekanizmalar, her ayağında onları damarda yerinde tutmak için küçük kancalar bulunan uzun bacaklı babalara benziyor. Böceğin gövdesinin bulunduğu yerde küçük bir kanca vardı. Parkhurst küçük bir kavrama aleti kullanarak kancayı kavradı ve filtreyi toplardamardan yukarıya ve hastanın boynundaki küçük kesiden dışarı doğru çekti. Daha sonra Parkhurst, daralan ana toplardamardan iplik benzeri akışı yeniden açmak için şişirdiği küçük balonları soktu. Daha sonra damarı açık tutmak için bir stent yerleştirdi. Bu işleme her bacağın birincil damarından devam etti. Prosedür altı saat sürdü ve dokuz stent gerektirdi, ancak sonunda bacaklar ve kalp arasında iyi bir kan akışı sağlandı.
Hasta bu işlemden sonra ilk kez ayağa kalktığında hayretler içinde kalmış. Baş dönmesi gitmişti. 4 ay oldu dönüş olmadı. Zayıf bacak yok, baş dönmesi yok, düşme yok. Ayakları hala uyuşmuş ama ayaklar yerde ve dik durduğu sürece bununla yaşayabilir.
Slief, bu muğlak teşhisi koyma konusunda mütevazı. Tıp literatüründe sadece bir avuç vaka raporu vardır. Yine de, dedi Slief, bunun rapor edilenden daha sık olup olmadığını merak etmenize neden oluyor. Mutlaka arayacaktır.
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı “Tanı: En Şaşırtıcı Tıbbi Gizemleri Çözmek”. Paylaşmak için çözülmüş bir vakanız varsa ona [email protected] adresinden yazın.
Dakikalar içinde tekerlekli sandalyedeydi ve acil servise gidiyordu. Adam, daha önce birçok kez başına gelmesine rağmen, geçici çaresizliğinden utanmıştı. Devaları için VA’ya gelenlere yardım etmesi gerekiyordu. Bunun yerine, yardıma ihtiyacı olan oydu.
Acil serviste hemşire zaten bildiği şeyi doğruladı – ortostatik hipotansiyon (OH) denen bir durumu vardı. Düz yatarken tansiyonu ölçüldüğünde olağandı. Ama oturduğunda düştü. Ve hemşire ayağa kalkmasına yardım ettiğinde, o kadar alçaldı ki neredeyse bayılacaktı. Bu, birkaç yıldır ara sıra bir sorun olmuştu, ancak son zamanlarda çok daha kötü hale geldi. Son birkaç ayda yarım düzine kez acil servise gitti. Doktorları ona daha fazla su içmesini tavsiye etti. O yaptı. Ve reçete edilen kompresyon çoraplarını giymeye çalıştı. Zordu çünkü sıcaktılar ve şort giydiğinde kendini gülünç hissediyordu. Yavaşça kalkmayı hatırlamaya çalıştı. Gerçekten yardımcı olan tek şey buydu.
Ortostatik hipotansiyon, pozisyon değişikliği nedeniyle beyne yetersiz kan gittiğinde ortaya çıkar. Normalde oturmak veya ayakta durmak, bacaklardaki ve vücudun alt kısmındaki kan damarlarının daralması için sinyal göndererek kanı yukarı doğru kalbe ve nihayetinde beyne gönderir. Bu değişiklik ayrıca kanın beyne daha hızlı gitmesine yardımcı olmak için kalbe daha hızlı atmasını söyler. Dehidrasyon, kan basıncında konumsal düşüşün yaygın bir nedenidir. Kan damarları, kanı ihtiyaç duyulan yere gönderecek kadar daralamaz çünkü dolaşımda yeterli sıvı yoktur. Sinir sorunları da OH’ye neden olabilir Kalbin daha hızlı atmasını ve damarların biraz daha sıkılaşmasını söyleyen sinirlerdir.
Bu hasta acil servise geldiğinde, boş olduğundan şüphelenilen bir tankı doldurması için sıklıkla intravenöz sıvılar verildi. Hiç yardımcı olmadı. Bu, doktorlarının, vakasındaki nedenin nörojenik olduğunu düşünmesine neden oldu – sinirleri temel mesajlarını iletmiyordu. Ve bu hasta için bu makul bir açıklama gibi görünüyordu çünkü en azından bazı sinirlerinin iyi çalışmadığı açıktı. Ayaklarını çoğunlukla uyuşmuş halde bırakan ciddi bir periferik nöropatisi vardı, ancak bazen uyuyormuş gibi yanıyor ve karıncalanıyordu.
Kredi… Ina Jang’ın fotoğraf çizimi
Nabzını Kontrol Etmek
Eğitiminin ilk yılının sonunda asistan olan Dr. Matt Slief en yeni hastasını gördüğünde sabahın erken saatleriydi. Neşeli, gümüş saçlı adam ayağa kalktığında yaptığı tuhaf büyüleri, öncekinden daha uzun bir süre önce onu yere düşerek ölü bir baygınlık geçirdiğini anlattı. “Uzun sürmüyor” dedi genç doktora, “ama bu süre utanç verici.” Slief hastayı çabucak muayene etti ve o sabah ekibin geri kalanıyla birlikte döneceğine söz verdi. Hastalarıyla görüşmesini bitirdikten sonra, doktor Dr. Robert Centor ile görüşmek üzere ekip odasına koştu. Centor hastadan birkaç yaş büyüktü ama yine de çok sıkı çalışıyordu – kendini yarı emekli olarak tanımlamasına rağmen.
Kan basıncında pozisyon değişiklikleri olan hastayı duyduktan sonra Centor, genç doktora sordu: “Kalp atış hızı neydi?” Slief hızla kontrol etti. Hastanın tansiyonu her düştüğünde nabzının yükseldiğini bildirdi. Merkez başını salladı. “Bu durumda, ortostatik kan basıncının sinirlerinden kaynaklandığından şüpheliyim” dedi. Sinirler kan damarlarına sıkışmasını söyleyemezlerse, kalbe daha hızlı atmasını da söyleyemezler – bu nedenle nörojenik OH’de, kan basıncı düştüğünde bile kalp hızı sabit kalır. Ve bu hastada olan bu değil.
Belli ki sorunu sinirlerinde değildi. Ve kan hacmiyle ilgili bir sorun gibi görünmüyordu, çünkü ona sıvı vermek asla yardımcı olmadı. Dikkate alınması gereken daha az yaygın başka nedenler de vardı. Centor ekibine meydan okudu: Bu başka ne olabilir? Bir sonraki karşılaşmalarında, Slief alternatif bir olasılık ortaya atmıştı ama bunun kulağa abartılı geleceğinden endişeliydi.
Yıllar önce hasta küvette düşmüş, kaburgalarını kırmış ve bir akciğerini delmişti. Kan göğsünü doldurdu ve akciğerini çökertti. Hastaneye kaldırılmak zorunda kaldı. Hastanede yatarken yatağa sıkışan hastalar, hareketsiz kaldıkları için bacak damarlarında kan pıhtılaşması riski altındadır. Kan hareket etmediğinde pıhtılar oluşur. Bu hastalara genellikle bu riski azaltmak için kan sulandırıcı ilaçlar başlanır. Bu adamın göğsünde kanama olduğu için kan sulandırıcılar onun için iyi bir seçenek değildi. Hareketsizlik nedeniyle oluşan pıhtılar damarları tıkar, şişmeye ve ağrıya neden olur, ancak vücutta dolaşıp akciğerlere veya beyne ulaşırlarsa ölümcül de olabilirler. Bu nedenle doktorları, oluşan ve serbest kalan pıhtıları yakalamak için bacaklarından kanı tekrar kalbine getiren ana damara bir filtre – inferior vena kava adı verilen bir damar – yerleştirmeyi seçmişlerdi.
Bu filtrelerin birkaç ay sonra pıhtılaşma riski azaldığında çıkarılması gerekiyor, ancak çoğu planlandığı gibi çıkarılmıyor. Bu, 15 yıldan fazla bir süredir yerinde bırakılmıştı. Ya Slief, bu geçmişi açıkladıktan sonra, filtre işini yapmışsa ve pıhtıları yakalamışsa ve şimdi tüm damarı bloke ediyorsa? Bu onun pozisyonel hipotansiyonuna neden olabilir mi? Merkez düşünceli bir şekilde dinledi. 45 yıllık doktordu ve bunu hiç görmemişti. Yine de ilginç bir fikirdi. Kesinlikle dikkate değer.
VA Hastane sisteminin birçok avantajından biri, onlarca yıl öncesine dayanan tıbbi kayıtları bilgisayara aktarmış olmasıdır. Slief, bu adamın tıbbi geçmişine derin bir dalış yaptı ve bazı ümit verici görünen sonuçlara ulaştı. Yedi yıl önce, adam tomografi çektirdi ve ana toplardamarının neredeyse tamamen tıkandığını gösterdi. Adam ayağa kalktığında bacaklardan beyne gitmesi gereken fazla kanın, daralan toplardamar nedeniyle yeterince hızlı oraya gitmemiş olması mümkün müydü?
Baba-Uzun Bacaklar Cihazı
Bu hipotezi test etmenin gerçekten bir yolu yoktu, ama mantıklıydı. Hastaya bir sonraki adımın filtreyi çıkarmak olduğunu açıkladılar. Hasta denemeye hevesliydi. Ekip, Alabama Üniversitesi Birmingham Hastanesi’nden bu tür prosedürlerde uzmanlaşmış Dr. Bill Parkhurst’e ulaştı.
Ameliyat için hastaya sakinleştirici verildi. Parkhurst, hastanın boynundaki şah damarına bir kesiden küçük bir tüp yerleştirdi ve yavaşça kalbin yanından geçerek filtrenin bulunduğu toplardamara doğru ilerletti. Bu mekanizmalar, her ayağında onları damarda yerinde tutmak için küçük kancalar bulunan uzun bacaklı babalara benziyor. Böceğin gövdesinin bulunduğu yerde küçük bir kanca vardı. Parkhurst küçük bir kavrama aleti kullanarak kancayı kavradı ve filtreyi toplardamardan yukarıya ve hastanın boynundaki küçük kesiden dışarı doğru çekti. Daha sonra Parkhurst, daralan ana toplardamardan iplik benzeri akışı yeniden açmak için şişirdiği küçük balonları soktu. Daha sonra damarı açık tutmak için bir stent yerleştirdi. Bu işleme her bacağın birincil damarından devam etti. Prosedür altı saat sürdü ve dokuz stent gerektirdi, ancak sonunda bacaklar ve kalp arasında iyi bir kan akışı sağlandı.
Hasta bu işlemden sonra ilk kez ayağa kalktığında hayretler içinde kalmış. Baş dönmesi gitmişti. 4 ay oldu dönüş olmadı. Zayıf bacak yok, baş dönmesi yok, düşme yok. Ayakları hala uyuşmuş ama ayaklar yerde ve dik durduğu sürece bununla yaşayabilir.
Slief, bu muğlak teşhisi koyma konusunda mütevazı. Tıp literatüründe sadece bir avuç vaka raporu vardır. Yine de, dedi Slief, bunun rapor edilenden daha sık olup olmadığını merak etmenize neden oluyor. Mutlaka arayacaktır.
Lisa Sanders, MD, dergiye katkıda bulunan bir yazardır. En son kitabı “Tanı: En Şaşırtıcı Tıbbi Gizemleri Çözmek”. Paylaşmak için çözülmüş bir vakanız varsa ona [email protected] adresinden yazın.